Accueil / Digestif

Digestif

Cancers Coliques de Stade II _ L’ADN tumoral circulant permet d’optimiser les indications de chimiothérapie adjuvante

La présence d’ADN tumoral circulant (ADNtc) après résection chirurgical d’un adénocarcinome colique est associée à un très haut risque de rechute dans des études princeps portant sur un petit nombre de patients ; néanmoins l’intérêt de sa détection n’est pas encore prouvé.

L’étude australienne DYNAMIC, phase II randomisée de non infériorité, a évalué si, pour les cancers du côlon de stade II, une prescription de chimiothérapie adjuvante guidée par la présence d’ADNtc vs une prescription selon les facteurs de risque usuels permettait [...]

Cancers Rectaux dMMR /MSI _ L’immunothérapie est-elle en passe de devenir le traitement exclusif ?

L’efficacité de l’immunothérapie (de type inhibiteur des checkpoints immunitaires) dans le traitement des cancers colorectaux dMMR métastatiques est clairement établie et son indication est validée par une étude de phase III. Dans les formes localisées des cancers coliques dMMR elle apparaît clairement dans une étude exploratoire de faible effectif en situation néo-adjuvante permettant un taux de réponse histologique complète de 60% sur pièce opératoire après 1 injection d’ipilumumab et 2 de nivolumab (1).

Dans cette nouvelle étude de phase II monobras, l’efficacité du  dostarlimab (anti-PD-1) a été évaluée dans les cancers rectaux localisés (stade II et III) en situation néo-adjuvante (n = 30). Le dostarlimab était administré toutes les 3 semaines pendant 6 [...]

Cancer Colorectal non Métastatique MSI _ Intérêt de l’immunothérapie néoadjuvante

Depuis l’essai phase III KEYNOTE-177, l’immunothérapie par Pembrolizumab est devenue le standard en première ligne pour le cancer colorectal (CCR) métastatique dMMR/MSI. En revanche, la place de l’immunothérapie néoadjuvante en cas CCR localement avancé non métastatique dMMR/MSI est moins bien définie.

Les auteurs rapportent les résultats à court et moyen termes de l’immunothérapie néoadjuvante chez 9 patients opérés pour un CCR localement avancé dMMR/MSI au MD Anderson. Les 9 patients avaient soit une tumeur T4 envahissant un organe de voisinage soit [...]

Traitement Adjuvant des Cancers du Pancréas _ GEMCAP : des résultats convaincants en population

Si la chimiothérapie (CT) par mFOLFIRINOX est le standard dans le cancer du pancréas en situation adjuvante (N Engl J Med 2018 ;379 :2395-2406), les modalités de la CT adjuvante pour les patients non éligibles à la tri-CT est une question qui reste débattue.

Dans ce contexte, la phase III ESPAC-4 avait comparé une CT adjuvante par gemcitabine (GEM) seule vs associée à la capecitabine (GEMCAP) avec un total de 730 patients inclus (Lancet 2017 ;389 :1011-1024). L’étude était positive sur son critère principal avec une [...]

Cancers du Pancréas Localement Avancés _ Chimiothérapie suivie de radiochimiothérapie, une étude de phase II randomisée taïwanaise

La chimiothérapie (CT) par FOLFIRINOX est le standard dans le cancer du pancréas autant en situation adjuvante (FOLFIRINOX Modifié) qu’en première ligne en cas de maladie métastatique. Si la CT est également le traitement de référence dans les ADK du pancréas non résécable localement avancé, les modalités de celle-ci restent encore débattues. Dans ce contexte, l’objectif de cette phase II était d’évaluer l’intérêt d’une CT d’induction par FOLFIRINOX versus GEMOX avant la radiochimiothérapie (RCT) basée sur du 5FU ou GEM. Le critère principal de jugement était la survie sans progression (SSP) à 9 mois.

Un total de 55 patients traités pour un ADK du pancréas localement avancé ont été inclus sur une période de 5 ans, soit 27 dans le groupe FOLFIRINOX et 28 dans le groupe GEMOX. Les principaux résultats ont notamment montré [...]

Cancers Coliques de Stades II-III _ Les diabétiques ont plus de risque de récidive, sauf ceux traités par metformine.

Plusieurs études ont montré que les sujets porteurs d’un diabète présentaient un risque majoré de cancer colorectal (CCR) et un mauvais pronostic en situation métastatique. Dans cette analyse conjointe de 3 essais randomisés adjuvants (NO147, PETACC8, TOSCA), les auteurs ont évalué l’impact pronostique du diabète et de son traitement par la metformine en situation non métastatique.

Au total, 5922 patients opérés d’un cancer colique de stade II-III et ayant reçu une chimiothérapie adjuvante à base de fluoropyrimidine, oxaliplatine +/- cétuximab ont été analysés en termes de survie sans récidive (SSR) et de survie globale (SG), avec [...]

Traitement Néoadjuvant des Cancers du Pancréas _ Un défaut d’expression de la métalloprotéinase matricielle 7 (MMP7) est un facteur prédictif de réponse ?

Bien que la chirurgie première suivie de l’administration, lorsque l’état général est compatible, d’une chimiothérapie adjuvante par FOLFIRINOX modifié (mFOLFIRINOX,) reste le traitement de référence des adénocarcinomes pancréatiques opérables/résécables d’emblée (Thésaurus National de Cancérologie Digestive ; https://www.snfge.org/content/9-cancer-du-pancreas#ancre3277), différents essais sont actuellement en cours qui visent à évaluer l’intérêt d’une chimiothérapie d’induction dans ce contexte.

La chimiothérapie par mFOLFIRINOX représente par ailleurs le traitement de 1ère ligne de référence des adénocarcinomes pancréatiques borderline avec ré-évaluation des possibilités chirurgicales à l’issue et éventuellement après une séquence de radio-chimiothérapie concomitante à base de Capécitabine. Enfin, la chimiothérapie [...]

Cholangiocarcinome Intrahépatique Multifocal _ Chimiothérapie intra-artérielle hépatique ou chirurgie pour le traitement ?

L’étude récemment publiée dans la revue JAMA Surgery que nous rapportons (1) a évalué et comparé les résultats obtenus avec la chimiothérapie intra-artérielle hépatique (CIAH) à la floxuridine et avec la chirurgie dans 2 cohortes de patients atteints de cholangiocarcinomes intra-hépatiques avancés multifocaux

cohorte mono-centrique américaine constituée de 141 patients consécutifs (âge médian: 62 ans; 62 hommes, soit 44,0% de l’effectif) pris en charge au Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York par CIAH entre janvier 2001 et décembre 2018; cohorte multi-centrique [...]

Cancer Colorectal Métastatique La recherche de gène de fusion ? Oui, mais uniquement en cas de tumeur MSI et RAS/BRAF sauvage.

La mise en évidence d’altérations moléculaires à type de fusion de gènes apporte de nouvelles opportunités thérapeutiques chez les patients ayant un cancer colorectal métastatique (CCRm). Cependant, leur fréquence dans une population non sélectionnée de patients avec CCRm est très faible (<1%). Une meilleure identification des patients chez lesquels la fréquence de ces fusions de gène serait plus importante est un objectif majeur dans une perspective d’optimisation thérapeutique et médico-économique.

Récemment, des études ont suggéré que les patients avec CCRm MSI, notamment en l’absence de mutation de RAS/BRAF, représentait une population enrichie en fusions de gènes, notamment du gène RET. Le but de cette étude française coordonnée par l’équipe de [...]

Cancers Du Rectum Localement Evolués _ Traitement à la carte en fonction de la réponse au traitement néo-adjuvant. _Résultats à long terme de l’essai de phase II OPRA

Avec le développement du traitement néo-adjuvant total (TNT) associant une chimiothérapie systémique et une radio-chimiothérapie, un taux de réponse histologique complète de 25- 28% est observé en cas de cancer du rectum localement évolué pouvant conduire dans cette situation à proposer une conservation d’organe dite « opportuniste ».

Les auteurs ont donc réalisé un essai multicentrique de phase II comparant deux modalités de TNT chez 324 patients ayant un cancer du rectum de stade II ou III, dans lequel après TNT, la stratégie thérapeutique était fonction de la [...]

Cancers Rectaux Localement Avancés _ Radiothérapie néo-adjuvante courte ou longue ? Résultats de l’étude STELLAR

L’intensification du traitement néo-adjuvant est devenu le standard de traitement des adénocarcinomes rectaux du tiers inf et/ou moyen T3-T4 ou N+ depuis les résultats des deux études de phase III PRODIGE 23 (pré-op : 6 cures de FOLFIRINOX puis RCT longue : 50 Gy en 5 semaines + capecitabine concomitante puis chirurgie puis 3 mois de FOLFOX ou capécitabine post-op.) et RAPIDO (pré-op : radiothérapie courte 5 x 5 Gy puis 6 cures de Capox ou 9 de FOLFOX puis chirurgie).

L’étude STELLAR est une large étude de phase III chinoise de non infériorité ayant également évalué l’approche néo-adjuvante intensifiée avec un schéma relativement proche de celui de l’essai RAPIDO (5 x 5 Gy puis 4 cycles de chimio Capox   puis [...]

Carcinomes Epidermoïdes Avancés de l’Œsophage _ Nouvelle preuve du bénéfice de l’immunothérapie avec le tislelizumab en 2ème ligne ! Essai RATIONALE-302

L’étude RATIONALE-302 est une étude internationale de phase III qui a évalué le tislelizumab, un anticorps anti-PD-L1, en 2ème ligne thérapeutique chez des patients atteints d'un carcinome épidermoïde œsophagien (CEO) avancé.

Au total, 512 patients ont été randomisés (1:1) pour recevoir le tislelizumab (200 mg IV/3 semaines) ou une chimiothérapie par paclitaxel, docétaxel ou irinotécan (au choix de l’investigateur). Le critère d’évaluation principal était la survie globale (SG) chez tous les [...]

Cancer Colorectal Métastatique _ Résécabilité secondaire après bi ou tri-chimiothérapie plus thérapie ciblée: résultats de l’étude PRODIGE-14.

British Journal of Cancer (2022) 126:1264–1270; https://doi.org/10.1038/s41416-021-01644-y La résection des métastases hépatiques (MH) est associée à une amélioration majeure de la survie chez les patients traités pour un cancer colorectal métastatique (CCRm). Dans ce contexte, le développement de schémas intensifiés basés sur une bi-chimiothérapie (bi-CT) ou tri-CT avec thérapie ciblée (TC) par anti-EGFR (cetuximab ou panitunumab) ou antiangiogénique (bevacizumab ou BV) permet d’obtenir des taux de réponses plus élévés et par conséquent une éventuelle chirurgie secondaire de MH initialement non résécables.

L’étude PRODIGE 14 est une phase II randomisée incluant des patients traités pour un CCRm avec MH non résécables, la présence de moins de 3 lésions métastatiques pulmonaires était autorisée. L’objectif principal était d’évaluer le taux de résection R0/R1 après [...]

Cancer du Pancréas Métastatique Gemzar plus Nab-paclitaxel versus Gemzar après folfirinox dans l’ADK du pancréas : étude rétrospective de l’AGEO

L’association Gemzar plus Nab-paclitaxel (GEM-Nab) et le folfinirox ont tous les deux démontré leur efficacité par rapport au Gemzar (GEM) en première ligne de traitement chez les patients traités pour un adénocarcinome du pancréas avancé (N Engl J Med 2013;369:1691–703 et N Engl J Med. 2011;2011:1817–25). Dans un contexte où les deux protocoles n’ont jamais été comparés et que le folfirinox est le standard en première ligne en France, l’objectif de l’étude était de comparer les résultats du GEM-Nab versus GEM en seconde ligne après échec du folfirinox.

Il s’agit d’une étude rétrospective conduite par l’AGEO au sein de 18 centres entre 2011 et 2019. L’objectif principal était d’évaluer la survie sans progression (SSP) du GEM-Nab par rapport au GEM. Au total, 427 patients ont été analysés, 208 [...]

Cancers Coliques « p T2 Intermédiaire » _ Une présentation morphologique à ne pas méconnaitre

Le stade tumoral (pT) évalué sur la tumeur primitive est un facteur pronostique important et incontournable dans les adénocarcinomes coliques. Selon la dernière et 8ème classification TNM-UICC, les tumeurs classées pT2 ne dépassent pas la musculeuse et celles classées pT3 s’étendent au-delà de la musculeuse. Cependant il est parfois difficile de déterminer ce paramètre et son impact pronostique. C’est notamment le cas des tumeurs qui n’ont pas de fibres musculaires en regard de leur front d’invasion et qui ne présente parallèlement aucune extension au-delà de la musculeuse. Doit-on classer ces tumeurs en pT2 ou pT3? Par ailleurs l’impact pronostique de ces présentations particulières n’a pas été étudié auparavant.

Les auteurs de ce travail ont ainsi étudié les caractéristiques clinico-pathologiques et le pronostic de ces tumeurs qu’ils ont qualifié de pT2 intermédiaire (pT2int). Ils ont, pour ce faire, analysé 168 adénocarcinomes du côlon et ont comparé des cas « pT2int » (n=21) [...]

Cancers du Pancréas Localisés _ Quelle place pour le FOLFIRINOX comme traitement initial ?

Alors que la chirurgie première suivie de l’administration, lorsque l’état général est compatible, d’une chimiothérapie adjuvante par FOLFIRINOX modifié (mFOLFIRINOX,) reste le traitement de référence des adénocarcinomes pancréatiques opérables/résécables d’emblée (Thésaurus National de Cancérologie Digestive ; https://www.snfge.org/content/9-cancer-du-pancreas#ancre3277), différents essais sont actuellement en cours qui visent à évaluer l’intérêt d’une chimiothérapie d’induction dans ce contexte.

La chimiothérapie par mFOLFIRINOX représente par ailleurs le traitement de 1ère ligne de référence des adénocarcinomes pancréatiques borderline avec ré-évaluation des possibilités chirurgicales à l’issue et éventuellement après une séquence de radio-chimiothérapie concomitante à base de Capécitabine. L’étude de phase [...]

Adénocarcinomes de da Jonction Œsogastrique _ Formes associées aux variants pathogènes constitutionnels du gène ATM : une nouvelle entité ?

L’équipe du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) a étudié le profil moléculaire de 23 381 cancers de différents types au moyen d’un grand panel de plus de 500 gènes (MSK-IMPACT) séquencés selon la technologie NGS (New-Generation Sequencing) à partir de l’ADN extrait de blocs FFPE. Cette approche avait pour objectif d’identifier de potentielles cibles thérapeutiques (mutations ; amplifications/délétion ; fusions).

L’étude constitutionnelle d’un panel de 88 gènes de susceptibilité/prédiposition au cancer a été réalisée en « parallèle » de l’étude tumorale. Les résultats récemment publiés dans la revue Journal of National Cancer Institute (1) concerne les variants pathogènes (VP) constitutionnel du gène [...]

Traitement Néoadjuvant des Cancers du Pancréas – L’étau se resserre !

La place du traitement pré-opératoire dans le traitement des cancers du pancréas localisés (résécables ou borderline) semble d’intérêt majeur et fait l’objet de plusieurs études de phase III mais peu sont déjà publiées. Cette méta-analyse a porté sur les essais randomisés comparant le traitement néoadjuvant versus la chirurgie d’emblée du cancer du pancréas résécable et borderline, publiés jusqu'en décembre 2020.

Sept essais totalisant 938 patients ont été inclus (dont 2 essais de phase III : PREO-PANC (1) [néerlandais] et Prep-02/JSAP-05 (2) [japonais] et 4 essais interrompus prématurément principalement pour défaut d’inclusions). Tous les essais comprenaient un bras de chimio(radio)thérapie néoadjuvante à [...]

Cancer du Rectum localement évolué _ La proctectomie avec TME reste un traitement justifié même après réponse complète à la RCT néoadjuvante.

De plus en plus d’équipes proposent une stratégie dite « opportuniste » de conservation d’organe qui consiste à juste surveiller ou faire une exérèse locale pour des cancers initialement localement évolués en réponse complète clinique après traitement pré-opératoire.

Cette stratégie est proposée comme alternative à la proctectomie avec exérèse totale du mésorectum (ETM). Afin de bien informer les patients des avantages et inconvénients de la conservation d’organe « opportuniste », il est important de bien connaitre les résultats actuels à [...]