Digestif

Traitement Adjuvant des Cancers du Pancréas – Échec confirmé du schéma Gemcitabine + Nab-paclitaxel, le mFOLFIRINOX reste le standard incontesté !

Sur la base de la supériorité de l’association Gemcitabine + Nab-Paclitaxel (Gem-NabP) sur le gemcitabine en monothérapie en situation métastatique (1), l’étude de phase III APACT a évalué l’efficacité de Gem-NabP versus Gem après résection R0/R1 d’un cancer du pancréas localisé stade II-III (avec CA19-9 post-op <100U/mL). L’objectif principal était la survie sans maladie (SSM) après relecture centralisée.

Au total, 866 patients, d’âge moyen 64 ans, ont été randomisés (72% ayant un stade pN+). L’étude est négative : la différence en SSM selon la relecture n’étant pas significative : 19,4 pour le bras Gem-NabP vs 18,8 mois dans le bras [...]

MHCR _ La valeur pronostique de l’ADN tumoral circulant (ADNtc) post-opératoire prime sur la détection pré-opératoire.

Après une résection de MHCR, une récidive de la maladie est observée chez 2/3 des patients, et il n’existe que peu de facteurs permettant de prédire précocement le risque de récidive. En cas de cancer du côlon non métastatique, il a été montré que la présence d’ADNct après une chirurgie d’exérèse était un facteur prédictif fiable de récidive métastatique, si bien qu’il pourrait en être de même en cas résection de MHCR.

Les auteurs ont donc évalué prospectivement la valeur pronostique de présence d’ADNtc en pré et post-opératoire chez 48 patients opérés de MHCR au MD Anderson. Quarante-deux des 48 patients (88%) avaient reçu une chimiothérapie pré-opératoire et 25 (52%) une chimio [...]

Cancer du Pancréas Résécable _ Faut-il proposer une chimiothérapie adjuvante si le patient a déjà reçu une chimiothérapie pré-opératoire ?

Si le standard de prise en charge des adénocarcinomes pancréatiques localisés reste la chirurgie suivie d’une chimiothérapie adjuvante par FOLFIRINOX, une chimiothérapie néo-adjuvante est, en pratique, de plus en plus souvent administrée (https://www.snfge.org/content/9-cancer-du-pancreas).

Se pose alors la question de l’indication et du bénéfice éventuel d’une chimiothérapie adjuvante. L’équipe de Sugarawa et al. a tenté d’apporter un élément de réponse à travers une étude de cohorte rétrospective portant sur des patients identifiés à partir [...]

Pseudomyxome Péritonéal- Nomogramme prédictif de la survie après cytoréduction et CHIP

Les recommandations de prise en charge du pseudomyxome péritonéal sont résumées dans le chapitre dédié du Thésaurus National de Cancérologie Digestive disponible depuis février 2021 (https://www.snfge.org/content/16-pseudomyxome-peritoneal). La chirurgie de cytoréduction péritonéale complète avec chimio-hyperthermie intra-péritonéale (CHIP) associant Mitomycine et Cisplatine correspond au traitement de référence des formes résécables.

L’étude rétrospective mono-centrique récemment publiée dans la revue JAMA Surgery que nous rapportons avait pour objectif d’identifier les facteurs ayant un impact sur la survie sans récidive et sur la survie globale et d’élaborer des nomogrammes prédictifs de ces deux [...]

Cancers Colorectaux Opérables_ Les premiers pas positifs de l’approche néo-adjuvante.

En oncologie digestive, le cancer du côlon a été le pionner en termes d’indication de chimiothérapie adjuvante… mais reste naïf en termes d’approche néo-adjuvante. L’étude internationale (essentiellement anglaise) FOxTROT est la première étude de phase III évaluant cette approche.

Les patients avec une tumeur évaluée au scanner cT3-4, N0-2, M0 et sans indication de chirurgie urgente étaient randomisés (2:1) entre 6 semaines d’oxaliplatine-fluoropyrimidine (FOLFOX voire CAPOX) en pré-op. et 18 semaines en post-op. ou 24 semaines en post-op (groupe [...]

Cancer du Rectum Localement Avancé _ La radiothérapie courte néo-adjuvante, une option toujours d’actualité chez les patients âgés !

Chez les patients âgés, le traitement néoadjuvant optimal des cancers du rectum localement avancés n’est pas complètement établi. L’essai de phase 2 randomisé français NACRE PRODIGE 42/GERICO 12, conçu avant l’ère du traitement néoadjuvant total intégrant chimiothérapie (CT) plus radiochimiothérapie (RCT), avait pour objectif de comparer un schéma court de RT (5 X 5 Gy) à une RCT CAP50 (50 Gy en 25 fractions + Capecitabine 800 mg/m2 X 2/j), tous deux suivis d’une chirurgie rectale 7 +/- 1 semaines plus tard chez des patients âgés ≥ 75 ans avec un cancer localement avancé du rectum (T3-T4 ou T2 du très bas rectum).

L’objectif principal était double, combinant le taux de résection R0 et la préservation de l’autonomie évaluée par le score IADL (Instrumental Activity of Daily Life). Cet essai de non-infériorité sur l’objectif de résection R0 a été stoppé prématurément pour défaut [...]

Cancer du rectum Localement Avancé _ La chimiothérapie néo-adjuvante exclusive est-elle suffisante ? Résultats préliminaires de l’essai chinois CONVERT

En cas de cancer du rectum localement évolué, si la radiochimiothérapie (RCT) préopératoire permet d'améliorer le contrôle local, elle n'a jamais montré son efficacité en termes de survie globale. En revanche l’association RCT et chirurgie d’exérèse rectale peut engendrer des séquelles digestives et uro-génitales à long terme, si bien que plusieurs équipes évaluent si la chimiothérapie seule sans irradiation ne pourrait pas être une alternative à la RCT.

Les auteurs rapportent les résultats préliminaires de l’essai contrôlé de phase III de non infériorité chinois CONVERT qui a comparé en pré-opératoire une chimiothérapie seule par 4 cycles de CAPOX à une RCT conventionnelle par Cap 50 chez 589 patients [...]

Cancer Colorectal Métastatique _ Quel schéma de dose pour améliorer la tolérance au régorafénib ? Résultats de l’essai REARRANGE

Le regorafenib a montré sa supériorité par rapport à des soins de confort chez les patients avec cancer colorectal métastatique réfractaire à la chimiothérapie et aux thérapies anti-VEGF et anti-EGFR dans 2 essais randomisés mais le taux d’effets secondaires à la dose standard de 160 mg/j 3 semaines sur 4 était élevé dans ces études, conduisant à une interruption ou un arrêt du traitement chez deux tiers des patients et une réduction de dose du regorafenib chez 20% d’entre eux (1,2).

L’étude randomisée européenne (Italie, Espagne, France) REARRANGE a évalué 2 approches d’escalade de dose du régorafénib afin d’améliorer la tolérance de cette thérapie ciblée. Au total, 299 patients ont été randomisés pour recevoir soit la dose standard de 160 mg/j [...]

Mésothéliomes Péritonéaux Malins _ Pembrolizumab fait ses classes : Données d’une étude rétrospective américaine bi-centrique de faible effectif.

Les recommandations de prise en charge du mésothéliome péritonéal sont résumées dans le chapitre dédié du Thésaurus National de Cancérologie Digestive (https://www.snfge.org/content/15-mesotheliome-peritoneal) disponible depuis avril 2020.

Si la chirurgie de cytoréduction péritonéale avec chimio-hyperthermie intra-péritonéale (association Cisplatine + Doxorubicine) correspond au traitement de référence des formes résécables, les formes non résécables relèvent (à l’exception des formes papillaires et des formes multi-kystiques, dites borderline) d’un traitement systémique [...]

GIST Avancées _ Après échec de l’imatinib, quelle est la meilleure option, riprétinib ou sunitinib ? Résultats de l’étude INTRIGUE

Le traitement des GIST avancées repose sur les TKI avec en tête de liste l’imatinib qui en a transformé le pronostic. Au-delà de cette incontournable 1ère ligne, d’autres TKI ont démontré une activité et se sont positionnés dans l’arsenal thérapeutique : le sunitinib, TKI multicibles (KIT, VEGF, PDGF) en 2ème ligne et le ripretinib en 4ème ligne (1,2).

Cet essai de phase III INTRIGUE a évalué le riprétinib (150 mg/j) versus le sunitinib (50 mg/j x 4 sem / 6) en 2ème ligne après échec de l’imatinib chez 453 patients atteints de GIST avancées stratifiées selon la mutation [...]

Cholangiocarcinomes Intrahépatiques avec mutation BRAF – Corrélations entre caractéristiques anatomo-cliniques et sensibilité aux agents ciblées.

Ces dernières années ont été marquées par des évolutions très significatives dans le traitement des cholangiocarcinomes comme en atteste la dernière version (juillet 2022) des recommandations de prise en charge du Thésaurus National de Cancérologie Digestive (https://www.snfge.org/content/8-cancer-des-voies-biliaires).

Ces évolutions concernent à la fois la chimiothérapie systémique, l’immunothérapie et les thérapies ciblées rendues possibles par l’amélioration des connaissances relatives à la biologie tumorale et par l’identification d’altérations génétiques somatiques récurrentes mutations de IDH1 remaniements impliquant le gène FGFR2 [...]

Cancers Colorectaux MSI _ L’hétérogénéité des « Lymphocytes infiltrant les tumeurs » (TIL) a-t-elle un impact clinique ?

Bien que la densité des lymphocytes infiltrant les tumeurs (TIL pour Tumor Infiltrating Lymphocytes) représente un facteur pronostique reconnu dans de nombreux cancers, l'impact clinique de l'hétérogénéité spatiale des TIL a été rarement étudié, notamment au sein des carcinomes colorectaux avec instabilité microsatellitaire (CCR MSI).

Dans cette étude, les TIL CD3+ et CD8+ ont été quantifiés dans des cohortes indépendantes (une de découverte, n = 73 et une de validation externe, n = 93) de CCR MSI. Cette quantification s’est appuyée sur une analyse d’image sur lame entière par [...]

Petit Cancer du Rectum – Une stratégie de conservation d’organe pourrait être envisagée avec une chimiothérapie seule sans radiothérapie.

Résultats de l’essai de phase II NEO. En cas de petit cancer du rectum cT1-T3N0, une stratégie de conservation d’organe après une radiochimiothérapie CAP50 est devenu une des options standards depuis l’essai randomisé Français GRECCAR 2.

Depuis cet essai, plusieurs essais visent à évaluer si une intensification de la radio-chimiothérapie peut augmenter la proportion de patients pouvant aller au bout de cette stratégie conservatrice. En revanche, on ignore si une telle stratégie est envisageable après une [...]

Cancers Épidermoïde de l’œsophage Localement Avancé _ Intérêt de l’immunothérapie combinée à la radiochimiothérapie exclusive.

Le traitement standard du cancer épidermoïde de l’œsophage (CEO) localement avancé repose sur la radio-chimiothérapie (RCT) néoadjuvante ou exclusive, l’association paclitaxel-carboplatine et le FOLFOX étant les schémas préférentiels dans nos centres.

Dans un contexte où les anti-PD-1 sont utilisés dans les cancers œsogastriques avancés, l’objectif de cette étude de phase II monobras était d’évaluer l’intérêt du toripalimab associé à la RCT dans le traitement du CEO localement avancé. L’objectif principal était [...]

Cancer Colorectal Métastatique MSI – Le Pembrolizumab en 1ère ligne pour les séniors aussi ! Etude de cohorte américaine.

Depuis la publication des résultats de l’étude KEYNOTE-177 (1), l’immunothérapie par Pembrolizumab correspond au traitement de première ligne de référence des cancers colorectaux avancés de phénotype dMMR/MSI (https://www.snfge.org/tncd). La revue JAMA Network Open a récemment publié les résultats obtenus avec ce traitement chez 41 patients consécutifs traités entre avril 2015 et janvier 2022 à la Mayo Clinic ou dans l’un des centres de soins affiliés (2).

Ce travail a l’intérêt de porter sur une population de patients âgés (âge médian : 81 ans ; extrêmes : 76-86), majoritairement féminine (29 femmes, soit 71% de l’effectif) avec localisation tumorale primitive colique proximale préférentielle (30 cas, soit 74% de l’effectif), ce [...]

Tumeurs Solides MSI Localisées _ Une approche néoadjuvante par pembrolizumab au banc d’essais !

L’efficacité majeure du pembrolizumab dans les formes avancées de cancer de phénotype dMMR/MSI est maintenant bien démontrée. Les données, bien que très prometteuses pour les immunothérapies anti-PD-1, restent plus limitées en situation néo-adjuvante des stades localisés.

Cette étude monocentrique ouverte monobras de phase II prévoyait l’inclusion de patients porteurs de tumeurs MSI-H, localisées (à risque de récidive post-chirurgie estimé ≥ 20%) ; le traitement prévu était une immunothérapie par pembrolizumab 200 mg/ 3 semaines x 6 mois [...]

Adénocarcinomes du Grêle – Évaluation des traitements systémiques : Revue de la littérature et méta-analyse.

Compte tenu de leur rareté (2% seulement de l’ensemble des cancers primitifs du tube digestif), il existe peu d’études cliniques de bonne qualité dédiées au traitement systémique des adénocarcinomes de l’intestin grêle, qui est en pratique fréquemment « calqué » sur celui des cancers colorectaux.

Dans ce contexte De Back et al. ont réalisé une revue exhaustive de la littérature en interrogeant les bases de données MELINE  et EMBASE et une méta-analyse selon une méthodologie conforme aux recommandations internationales pour la production de revues et [...]

Cancers Colorectaux de Stade I – Les « Poorly Diffrenciated Clusters » (PDC) : un facteur histopronostique à considérer !

Les cancers colorectaux (CCR) de stade pT1 ont un bon pronostic et s’accompagnent rarement de métastases ganglionnaires. Par conséquent, leur prise en charge par résection endoscopique peut être envisagée dans certains cas notamment en cas de faible invasion sous-muqueuse. Cependant cette approche doit s’accompagner de la recherche de paramètres histopronostiques rigoureux qui peuvent conditionner une chirurgie complémentaire. Dans ce cadre les amas peu différenciés (ou Poorly Differenciated Clusters : PDC), correspondant à des amas de plus 5 cellules au front d’invasion tumoral, pourraient représenter un facteur pronostique péjoratif à prendre en considération.

Dans ce travail, les auteurs ont inclus 183 cas de cancer colorectal de stade I, traités par résection curative. Ils ont cherché à individualiser des facteurs prédictifs d’atteinte ganglionnaire et à déterminer, dans ce contexte, si les PDC représentait un [...]

Adénocarcinome Œsogastrique HER2 Low – Le trastuzumab déruxtecan reste efficace en 3ème ligne.

Le trastuzumab deruxtecan (T-DXd) a démontré son efficacité en 3ème ligne thérapeutique des adénocarcinomes œsogastriques HER2+ dans les essais DESTINY-Gastric01 et DESTINY Gastric02 (1,2). Dans ces essais, la surexpression HER2 était classiquement définie par une expression en immunohistochimie (IHC) 3+ ou IHC 2+ avec hybridation in situ (HIS) positive

L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité du T-DXd (6,4 mg/kg IV toutes les 3 semaines) en cas de faible expression de HER2 définie par un statut IHC 2+/IHS- (cohorte 1, n=21) ou IHC 1+ (cohorte 2, n=24) chez des [...]

Carcinome Adénosquameux du Pancréas Quel intérêt de la chimiothérapie? Une étude rétrospective française de l’AGEO.

Le carcinome adénosquameux du pancréas (CASP), caractérisé par au contingent mixte adénocarcinome et épidermoïde d’au moins 30%, est une entité rare représentant 1-4% de l’ensemble des tumeurs malignes pancréatiques.

Dans ce contexte, l’objectif de l’étude était de décrire les données d’efficacité et de survie en fonction du protocole de chimiothérapie (CT) chez les patients traités pour un CASP avancés. Les protocoles de CT ont été catégorisés en 2 classes : [...]