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Etude de phase 3 CodeBreak-200 : enfin le code KRAS est craqué.

La première étude de phase 3 évaluant un inhibiteur irréversible de la GTPase de la protéine KRAS G12C, le sotorasib vient d’être publié dans The Lancet. C’est un « plafond de verre » historique pour la prise en charge des CBNPC avec mutation KRAS qui vient d’être franchi. En effet, toutes les tentatives de « ciblage » de l’oncogène KRAS n’avait pas franchi la phase 3 à ce jour. Les données de l’étude de phase 2 CodeBreaK-100, publiée dans le NEJM en 2021, avait démontré l’activité antitumorale très intéressante du sotorasib (taux de réponse à 37,1%, SSP médiane à 6,8 mois).

Les auteurs ont mené ici une étude de phase 3, randomisée, contrôlée et en ouvert, incluant des patients porteurs d’un CBNPC avancé avec mutation KRAS G12C (confirmation centralisée) et ayant progressé après une chimiothérapie et une immunothérapie. Ils ont été [...]

Combinaison et pool pour l’hiver : comme ceinture et bretelle, est-ce utile ?

Nivolumab associé à ipilimumab (NI) en première ligne de CBNPC de stade avancé... tout le monde pense : « CheckMate 227 bien sûr ! », étude de phase 3, un peu compliquée qui comprenait deux parties (CBNPC PD-L1 ≥ 1 % et < 1%) avec trois bras de traitement par partie mais une même combinaison (nivolumab + ipilimumab) testée en première ligne de NAPC métastatiques sans driver oncogénique.

Avec 5 ans de recul, cette étude a permis de mette en évidence un bénéfice significatif  en survie globale, en réponse tumorale et durée de réponse versus chimiothérapie quel que soit le taux de PDL1 et l’histologie. Ceci étant posé [...]

CBNPC de stade avancé : que faire en 2ème ligne après chimio-immuno ?

Il n’y a actuellement pas de standard thérapeutique en 2e ligne après chimio-immunothérapie (CT-IO) en l’absence d’addiction oncogénique. Des traitements cytotoxiques de l’ère pré-immunothérapie peuvent être proposés en l’absence d’inclusion possible dans un essai clinique mais peu de données d’efficacité sont disponibles dans ce contexte. Voici un éventail des pratiques thérapeutiques de 2ème ligne.

Il s’agit ici d’un travail rétrospectif multicentrique international évaluant l’efficacité des traitements de 2ème ligne après échec d’une 1ère ligne par CT-IO pour des CBNPC de stade avancé sans addiction oncogénique. Seuls des patients éligibles à une 2e ligne étaient [...]

RTS thoracique : gestion des mouvements respiratoires spécifiques au patient à l’aide de la tumeurs pulmonaires vs des fiduciaires pour tracking en temps réel

L’efficacité de la radiothérapie stéréotaxique (RTS) thoracique est liée à la précision du tracking de la lésion pulmonaire. Cette étude visait à évaluer la relation de mouvement respiratoire entre une tumeur pulmonaire et un fiduciaire dans chaque direction à l'aide d'images de tomodensitométrie (TDM) en quatre dimensions (4D).

31 patients avec marqueur fiduciaire ont été analysés rétrospectivement à l’aide d’un TDM4D. Dans les groupes des lobes supérieur (LS) et moyen et inférieur (LMI), les coefficients de corrélation croisée du mouvement respiratoire entre la tumeur pulmonaire et la position [...]

Résection infra-lobaire : vers un nouveau standard thérapeutique ?

Le traitement des CBNPC de stade I et II repose sur la chirurgie carcinologique anatomique. Pourtant, des interventions conservatrices avec épargne du parenchyme pulmonaire pour les tumeurs de stade (très) précoce pourraient être pertinentes. Une étude de phase 3 publiée récemment dans Lancet* a montré le bénéfice d’une segmentectomie vs lobectomie pour des CBNPC de stade IA T≤2 cm. Voici les résultats d’une seconde étude publiée cette fois dans le New England Journal of Medicine.

Dans cette étude de phase 3 randomisée multicentrique internationale de non-infériorité, 2 stratégies chirurgicales étaient évaluées: lobectomie vs résection infra-lobaire (segmentectomie anatomique ou résection atypique type « wedge ») pour des CBNPC T≤2 cm N0 (correspondant à un T1a selon la 7e [...]

CanadALK

Bon... je sais que beaucoup d’entre vous (et notamment les deux relecteurs...) diront : « étude monocentrique, rétrospective, pppfffffff ... ». Pas grave : ça parle de CBNPC ALK réarrangés dans la vraie vie, cette fois au Canada, donc c’est toujours intéressant !

Les résultats présentés sont le fruit d’une analyse RETROSPECTIVE, MONOCENTRIQUE réalisée sur une cohorte de 148 CBNPC ALK réarrangés et traités entre 2014 et 2021 dans un centre universitaire canadien intégré au projet CARMABROS, étude observationnelle de vraie vie à [...]

Les altérations de l’exon 20 de l’EGFR : registre EXOTIC.

La version open access du Journal of Thoracic Oncology publie ce mois-ci le registre européen EXOTIC compilant les cas de patients porteurs d’un CBNPC avec altération de l’exon 20 EGFR. Ce travail permet de colliger un nombre important de cas, dans un contexte d’anomalies moléculaires rares et hétérogènes, ce qui est très précieux !

Les altérations de l’exon 20 EGFR représentent environ 10% des toutes les mutations EGFR. Ces mutations sont plus prévalentes dans les CBNPC de la femme jeune, peu ou non fumeuse et d’histologie adénocarcinome. La grande majorité de ces anomalies sont [...]

Définition de l’ITV basée sur l’IRM 4D en temps réel pour les tumeurs pulmonaires mobiles.

En radiothérapie le mouvement de la cible induit par la respiration est représenté par le volume cible interne (Internal Target Volume, ITV) ou le volume cible de ventilation moyenne (midV) définis sur la base d'un scanner 4D (4D-CT). Les limitations intrinsèques de ces approches peuvent entraîner des volumes cibles qui ne sont pas représentatifs du mouvement de la tumeur (Gross Target Volume, GTV) au cours du traitement.

Cette étude propose une nouvelle méthode de définition de l’ITV basée sur l’imagerie par résonance magnétique 4D en temps réel (rt-4DMRI). Elle a étudié 3 patients atteints d’un cancer du poumon qui ont subi des analyses rt-4DMRI hebdomadaires ; 24 données [...]

Chimio-immuno ou chimio seule chez les EGFR mutés à progression après TKI ?

A progression après TKI chez les EGFR mutés, le traitement de référence reste une chimiothérapie à base de platine en l’absence d’inclusion possible dans un essai clinique. La place des inhibiteurs de checkpoint reste très débattue pour ce sous-groupe. Des résultats encourageants ont été présentés lors de la publication d’IMPOWER150 (atézolizumab + chimio +/- anti-angiogénique). Les auteurs apportent ici des éléments supplémentaires pour alimenter le débat.

Il s’agit d’une étude rétrospective chinoise évaluant l’efficacité d’une chimio-immunothérapie (CT-IO) administrée entre 2015 et 2021 à progression après TKI chez des patients porteurs d’un CBNPC de stade avancé avec mutation EGFR (del19 et L858R). Les taux de réponse (TRO), [...]

Efficacité de l’ifosfamide dans les tumeurs épithéliales thymiques de stade avancé.

Les tumeurs épithéliales thymiques (thymomes et carcinomes thymiques) sont des tumeurs rares nécessitant une prise en charge multidisciplinaire. En cas de stade avancé, les traitements reposent essentiellement sur une polychimiothérapie à base de platine en 1ère ligne. Les anti-angiogéniques et les anti-PD-(L)1 sont des options ultérieures. Conforti et al. évaluent ici une stratégie thérapeutique basée sur l’ifosfamide.

Cette étude prospective multicentrique italienne menée dans des centres de référence avait pour but d’évaluer l’efficacité et la tolérance de l’ifosfamide à forte dose (1g/m2/j) après échec d’au moins une chimiothérapie à base de platine chez des patients porteurs d’un [...]

Effet de la charge mutationnelle tumorale et des altérations génétiques sur la réponse à la radiothérapie post opératoire des CBNPC

Les récents essais sur la radiothérapie (RT) post opératoire (PO), Lung Art et PORT C dans la prise en charge des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) ne montrent pas de bénéfice en survie globale (SG) chez tous les patients ; elle semble apporter un bénéficie sur le contrôle local (CL) mais cette stratégie ne peut être appliquée à tous les patients et son bénéfice doit être discuté pour des patients sélectionnés. Des stratégies d’identification et de sélection des patients qui pourraient en bénéficier sont nécessaires. Cette étude vise à évaluer si la charge mutationnelle tumorale (CMT) et les mutations dans les gènes associés à la radiosensibilité peuvent sélectionner les patients les plus susceptibles de bénéficier d’un RTPO.

Il s’agit d’une étude rétrospective sur 89 patients traités entre 2017 et 2019 par chirurgie et RTPO pour des CBNPC et qui ont bénéficié d’un profilage génomique. Les gènes associés à une radiorésistance (KEAP1/NFE2L2/STK11/PIK3CA) et les mutations du système de [...]

A bas la pensée unique ?

Un article original ce mois-ci dans Lancet Oncology publié dans la rubrique « personnal view ». En l’occurrence il s’agit de la position d’une équipe hollandaise sur la gestion des doses des anti-PD1 (pembrolizumab et nivolumab). Partant du principe que les indications de ces anticorps monoclonaux s’élargissent et que dans le même temps, logiquement, prescriptions et coûts s’envolent, les auteurs s’attaquent à la notion de dose fixe, pas forcément adaptée à tous les patients et veulent promouvoir l’idée de doses hybrides. Le but est vertueux (améliorer le rapport cout-efficacité des anti-PD-1), le propos intéressant et la démonstration bien menée.

Il y a beaucoup de données de pharmacologie, certaines assez simples, d’autres moins… Le principe de dosage hybride combine dose basée sur le poids et dose fixe. La dose d’anti-PD-1 est ainsi calculée initialement en fonction du poids (mg/kg) avec [...]

Une nouvelle méthode pour déterminer la relation dose effet de l’irradiation sur la fonction pulmonaire : scintigraphie pulmonaire.

L’objectif de cet article était de proposer un outil d’évaluation de la relation dose-effet de la radiothérapie sur la fonction pulmonaire.

Une scintigraphie de ventilation perfusion était réalisée pour quantifier la ventilation et la perfusion avant et  5 semaines après la radiothérapie. Un scanner dosimétrique était réalisé pour calculer la distribution de dose en 3D. Les 2 imageries étaient ensuite combinées [...]

Poseidon : pas de raz de marée !

L'essai de phase III POSEIDON étudie l'ajout d'un anti CTLA4 et/ou d'un anti PD-L1 à la chimiothérapie en traitement de première ligne de CBNPC métastatique

L’étude comporte 3 bras de traitements :  6 cycles de chimiothérapie : platine + Nab-Paclitaxel ou Gemcitabine pour les épidermoïdes ou platine + Pemetrexed (puis Pemetrexed en entretien) pour les non-épidermoïdes  4 cycles de Tremelimumab Durvalumab Chimiothérapie (puis 1 injection de Trémélimumab-Durvalumab [...]

Osimertinib pour les mutations rares EGFR : le secret de la licorne.

Les mutations rares EGFR (non del19 ou L858R) forment un groupe hétérogène d’anomalies moléculaires, principalement dominées par les mutations G7189X, S768I et L861Q. La place de l’osimertinib pour le traitement de ces mutations rares est encore sujet à débat. L’étude UNICORN tente d’apporter un éclairage à cette question.

Les auteurs ont mené une étude rétrospective, multicentrique et internationale incluant les patients porteurs d’un CBNPC avancé avec mutations rares EGFR (à l’exception des insertions de l’exon 20) et traités en première ligne thérapeutique par osimertinib. L’objectif de ce travail [...]

Quand deux ne font pas mieux qu’un : la double immunothérapie pour les CBNPC avec mutation EGFR.

L’inefficacité de l’immunothérapie par anti-PD-1 seul pour les CBNPC avec mutation EGFR est déjà documentée. Mais qu’en est-il de la double immunothérapie anti-PD-1 + anti-CTLA4 dans cette population ? C’est la question posée dans cette étude de phase 2 dont les résultats viennent d’être publiés dans le JTO Clinical and Research Reports.

Les auteurs rapportent un essai de phase 2 randomisé en ouvert monocentrique (Singapour) incluant des patients porteurs d’un CBNPC avancé avec mutation activatrice EGFR et en progression après une ligne d’ITK d’EGFR puis de chimiothérapie. Les patients inclus étaient randomisés [...]

Même après toxicité pulmonaire, si c’est de l’Osi, j’en veux aussi !

L’Osimertinib est le traitement standard de 1ère ligne des cancers bronchiques mutés EGFR(1) et peut être proposé en adjuvant(2). Les études rapportent 3 à 4% de toxicité pulmonaire.

Cette étude rétrospective multicentrique japonaise cherche à évaluer l’efficacité et la tolérance du rechallenge de l’Osimertinib après toxicité pulmonaire. Elle porte sur 482 patients suivis pour CBNPC mutés EGFR traités par Osimertinib en 1ère ligne. Parmi eux, 82 ont présenté [...]

L’ADNtc comme marqueur pronostique ?

Ou, tiens ! encore une étude réalisée à partir de la base de données FLATIRON. Cette fois, le but de ce travail rétrospectif est de s’intéresser à l’ADN tumoral circulant (ADNtc) sur un plan quantitatif (la fraction tumorale (FT) exprimée en pourcentage d’ADNtc) et d’évaluer sa valeur pronostique au sein d’une cohorte de patients inclus dans la base de données.

Pour cette étude, 4 types de cancers ont été retenus : prostate résistant à la castration, sein, poumon NAPC et colorectal. Ces cancers étaient de stade métastatique. Tous avaient subi une analyse génomique type foundation one (panel de 70 gènes ou [...]