13/102020 Elotuzumab en rechute : premier association triple à démontrer un bénéfice en survie. L’elotuzumab est un anticorps ciblant SLAMF-7 (ou CS-1) ayant démontré une activité antitumorale en association dans le myélome. En effet, l’essai de phase 3 ELOQUENT-2 a démontré la supériorité en survie sans progression de l’association elotuzumab lenalidomide dexamethasone (Rd), en comparaison avec le bras contrôle Rd seul. (1 Les résultats de cet essai, ayant inclus plus de 600 patients atteints de myélome en rechute, viennent d’être actualisés avec maintenant un suivi médian de près de 6 ans.2 Cette actualisation démontre dorénavant un avantage en survie globale de près [...]
13/102020 Pronostic des patients pentarefractaires : selinexor versus « vie réelle » . Pour nos patients atteints de myélome en échec des trois principales classes thérapeutiques (inhibiteurs du protéasome, imids et anticorps anti CD38), nous avons désormais accès au selinexor, un inhibiteur oral de l’export nucléaire, via une autorisation temporaire d’utilisation. Cet accès provient des résultats d’un essai de phase 2 (STORM) ayant démontré l’efficacité de cette molécule chez des patients en majorité penta-exposés (en échec du bortezomib, carfilzomib, lenalidomide, pomalidomide et daratumumab), en dépit d’une toxicité digestive et hématologique à [...]
8/092020 Daratumumab carfilzomib dexamethasone en rechute : résultats de l’essai CANDOR. L’essai de phase 3 ENDEAVOR a installé l’association carfilzomib dexamethasone (Kd) en traitement standard à la rechute, principalement pour les patients réfractaires au lenalidomide. (1) L’essai de phase 3 CANDOR, ayant comparé l’efficacité de Kd en association ou non avec le daratumumab (randomisation 2 :1), vient d’être publié dans le Lancet. (2) Le carfilzomib était donné de manière bihebdomadaire à la dose de 56 mg/m2 et le daratumumab était administré selon le schéma classique. Les patients (n=466) recevaient le traitement jusqu’à progression. Il s’agissait de patients en rechute après 1 à 3 [...]
8/092020 KRD dans le contexte de l’autogreffe. Notre standard de traitement de première ligne pour le patient éligible à la greffe est actuellement la séquence VRD, autogreffe, VRD de consolidation puis maintenance. 1,2 Dans ce contexte intensif, l’association carfilzomib lenalidomide dexamethasone a démontré d’excellents résultats d’efficacité dans le cadre de l’essai de phase 3 FORTE, pas encore publié mais rapporté en congrès internationaux. 3 Une étude de phase 2 américaine avec un recul médian de près de 5 ans vient de confirmer ces excellents résultats. 4 Soixante-seize patients atteints de myélome de novo ont été inclus dans cette et et ont reçu la séquence KRd (4 cycles), autogreffe, KRd (4 cycles) puis 10 cycles de « maintenance » par KRd. Le carfilzomib étaity donné à 36 mg/m2 pendant [...]
8/092020 Encore une place pour l’autogreffe à la rechute ? Peu de données existent sur l’intérêt du traitement intensif suivi d’autogreffe à la rechute. Jusqu’alors, une seule étude randomisée avait été menée, par le groupe anglais. Les résultats en étaient cependant peu exploitables, en raison notamment d’un bras contrôle particulièrement faible, consistant en du cyclophosphamide par voie orale (1). Voilà rapportés ici les résultats de l’essai ReLApsE du groupe allemand. Pour faire partie de l’étude, les patients devaient avoir moins de 75 ans, et avoir reçu 1 à 3 lignes antérieures. En cas de traitement intensif lors de la 1ère ligne, ils devaient avoir eu une rémission d’au moins 12 [...]
8/092020 Quelle stratégie adopter chez les patients primo réfractaires ? Les patients réfractaires d’emblée au traitement de première ligne représentent environ 10 à 20% de l’ensemble des Myélomes symptomatiques. A l’époque des combinaisons triples d’induction, associant immunomodulateurs et inhibiteurs du protéasome, ils posent évidemment des problèmes thérapeutiques importants, aucune stratégie précise et/ou consensuelle n’étant aujourd’hui établie dans ces cas-là. Cette série rétrospective « en vie réelle » totalise 85 patients atteints de Myélome et n’ayant pas obtenu au moins une réponse partielle au traitement d’induction de première ligne. Les cas s’étalent sur une longue période, allant de 2005 à 2018. L’âge [...]
8/092020 Les alkylants en situation de rechute avancée : une option à ne pas négliger. Moins utilisés aujourd’hui dans les premières lignes de traitement, notamment chez les sujets âgés, les alkylants n’en restent pas moins une classe thérapeutique d’importance majeure dans le Myélome. Une fois les combinaisons les plus modernes épuisées, leur utilisation peut ainsi s’avérer intéressante. Lorsqu’un médicament peu coûteux, simple d’utilisation, administrable par voie orale et plutôt bien toléré s’avère efficace, alors pourquoi ne pas l’utiliser ? Le cyclophosphamide, agent de la famille des alkylants, n’a plus grand-chose à prouver dans le myélome. Et l’air de [...]
13/072020 La question, rarement posée, du traitement optimal du myélome avec néphropathie à cylindres myélomateux : la 2ème publication de l’essai randomisé MYRE. Si un grand nombre d’essais randomisés de 1ère ligne sont menés dans le myélome afin de parvenir à améliorer continuellement les schémas d’induction, ceux-ci excluent en général de leur population les malades se présentant au diagnostic avec une insuffisance rénale sévère. Parmi les atteintes d’organe du myélome multiple de forte masse tumorale, l’insuffisance rénale par néphropathie à cylindres myélomateux (NCM) est sans doute celle qui complique le plus la mise en route du traitement anti tumoral, en particulier chez les sujets [...]
13/072020 Les patients rechuteurs précoces : un profil moléculaire particulier ? La survenue d’une rechute précoce après le traitement de première ligne est un paramètre indépendant associé à une mauvaise survie. (1) Or, la rechute précoce n’est pas toujours expliquée par la présence de critères de mauvais pronostic classiques : ISS élevé, mauvaise cytogénétique…. Pour mieux caractériser ces patients, l’équipe italienne a analysé le profil NGS des cellules tumorales de patients (n=926) ayant présenté une rechute précoce (<18 mois) ou non après une 1ère ligne thérapeutique. (2) Dans ce travail, les patients rechuteurs précoces (n=191, 20%) ont une médiane de survie globale inférieure à 3 ans, très inférieure aux autres patients. En analyse multivariée, la rechute précoce est associée à des paramètres attendus (taux de LDH élevé, [...]
13/072020 Hématopoïèse clonale chez les patients atteints de myélome : quel impact ? La détection de mutations somatiques récurrentes chez le sujet sain, ou hématopoïèse clonale de potentiel indéterminé (CHIP), est associée à un risque d’évolution vers une hémopathie myéloïde (LAM ou SMD) de 0,5 à 1%. 1 L’équipe du Dana Farbera regardé l’impact de la détection d’une CHIP lors de l’autogreffe chez des patients atteints de myélome en première ligne (n=629). 2 Le premier message est que l’analyse par technique de whole genome sequencing des cellules souches hématopoïétiques recueillies lors de l’aphérèse montre la présence d’une CHIP chez 22% des patients. Les principaux gènes retrouvés mutés sont le « panel myéloïde » attendu : DNMT3A, [...]
13/072020 Innovations thérapeutiques et sujets très âgés : devra-t-on fixer des limites ? Cette sous-analyse de l’essai ICARIA montrant le maintien d’un bénéfice en survie chez les sujets très âgés (> 75 ans) fait naturellement évoquer cette question souvent posée en pratique quotidienne lors des discussions thérapeutiques chez nos patients. Cette question n’est d’ailleurs pas réservée au myélome. Dans la leucémie lymphoïde chronique, l’émergence puis la mise sur le marché des inhibiteurs de la voie du récepteur B à l’antigène (ibrutinib) et des voies anti apoptotiques (venetoclax) autorisent maintenant le [...]
13/072020 Amylose AL avec t(11 ;14) : une moins bonne réponse aux combinaisons à base de bortezomib. La t(11 ;14) est retrouvée chez environ la moitié des patients avec amylose AL. Des études antérieures suggéraient déjà une moins bonne réponse aux traitements à visée hématologique dans ce sous-groupe cytogénétique. Cette étude rétrospective, menée par l’équipe de Boston, regroupe 44 patients avec amylose AL et présence de la t(11 ;14), traités en première ligne par une combinaison à base de bortezomib, le plus souvent avec le cyclophosphamide et la dexamethasone (CyBorD) [...]
16/062020 EMN02/HO95 : un grand essai européen de 1ère ligne posant de multiples questions. Plus de 1300 patients inclus, plusieurs randomisations posant l’une après l’autre les questions du maintien de la place de l’intensification thérapeutique suivie d’autogreffe, de l’intérêt de la consolidation, de l’avantage de la double autogreffe par rapport à la simple… voici l’analyse finale de ce grand essai du réseau européen, ayant déjà fait l’objet de plusieurs communications orales dans les grands congrès internationaux, mais qui, du fait de combinaisons de traitement maintenant « dépassées », ne sera probablement qu’une « étape » vers les futures grandes études à venir. Cette étude a regroupé 172 centres européens, et a au total inclus 1354 patients, âgés de 18 à 65 ans et ayant un myélome multiple symptomatique au diagnostic. Une induction commune consistait en 3 à 4 cycles de bortezomib-cyclophosphamide-dexamethasone (VCD). [...]
16/062020 Les anti-CD38 en combinaison avec le pomalidomide et la dexamethasone chez les patients réfractaires au lenalidomide : pour une utilisation plus précoce dans les lignes de rechute ? Le pronostic des patients rechutant sous lenalidomide n’est pas bon. Les médianes de survie sans progression de cette population dans la plupart des essais ne dépassent pas 10 mois. A ce jour, les meilleures options semblent reposer sur l’association des anticorps monoclonaux anti-CD38 avec le pomalidomide, ou bien avec le carfilzomib. L’essai MM-014 est une étude de phase 2 à plusieurs bras, dont l’un testant l’association daratumumab, pomalidomide et dexamethasone chez des patients en rechute après une ou deux lignes antérieures, la dernière ligne devant obligatoirement comporter du lenalidomide. Les résultats [...]
16/062020 Les recommandations de l’EMN sur la prise en charge du myélome en période de pandémie de SARS-CoV2. Des mesures de bon sens, à adapter à la situation sanitaire de chaque pays. On serait bien tentés de dire qu’elles arrivent, pour ce qui nous concerne, un peu tard, et même après la bataille, au vu des données encourageantes sur l’état de l’épidémie dans notre pays depuis la levée du confinement il y a maintenant un peu plus de 3 semaines. Toutefois, les mesures de prudence restent de rigueur pour nos patients et leur entourage direct. Même si la circulation du virus dans la plupart de nos régions semble actuellement faible, les gestes « barrières » et de distanciation sociale, la limitation des [...]
16/062020 Isa Pom Dex : un avantage en survie pour les patients avec insuffisance rénale. L’anticorps anti CD38 isatuximab vient d’obtenir une AMM européene en association avec le pomalidomide et la dexamethasone (IPd) pour les patients ayant reçu au moins 2 lignes anterieures (dont inhibiteur du protéasome et lenalidomide) et refractaire à la dernière ligne. Cette AMM est la conséquence de l’essai de phase 3 ICARIA ayant démontré la supériorité en survie sans progression (SSP) de l’association IPd verus Pom Dex.1 Une sous analyse de cet essai vient de montrer que les patients avec insuffisance [...]
16/062020 Thrombose et myélome : les données de l’essai anglais Myeloma XI. La thrombose veineuse reste une complication importante chez les patients atteints de myélome et nécessite une prophylaxie adaptée aux facteurs de risque : antécédents de thrombose, traitement par IMID, associations triples, immobilisation, cathéter central, phase d’initiation de traitement etc. Le groupe anglais vient de publier les données de thromboses veineuses ou artérielles des patients traités dans les essais Myeloma IX et XI, ayant inclus plus de 6000 patients.1 Nous retiendrons que malgré une prophylaxie adaptée (HBPM ou aspirine), l’incidence [...]
12/052020 VRD-daratumumab dans le contexte de l’autogreffe : résultats de l’essai randomisé GRIFFIN. Récemment, l’essai CASSIOPEIA a démontré la supériorité de l’ajout du daratumumab en première ligne dans le contexte de l’autogreffe, avec un schéma d’induction et de consolidation par bortezomib thalidomide dexamethasone (VTD).(1) Dans notre pratique actuelle, le schéma d’induction par bortezomib lenalidomide dexamethasone (VRD) s’est imposé comme le traitement standard pour les patients éligibles au traitement intensif. (2) L’efficacité du daratumumab en association avec ce schéma VRD vient d’être démontrée par l’essai de phase 2 randomisé GRIFFIN. (3) Près de 200 patients ont été randomisé pour recevoir l’association VRD (bortezomib 1,3 mg/m2 SC J1,4,8,11 ; lenalidomide 25 mg J1-J14 et Dex 20 mg J1-2 ; 8-9 ; 15-16) avec ou sans daratumumab (J1,J8 et J15 en induction, J1 en conso) en [...]
12/052020 Les bases solides du VRd. Le traitement par bortezomib, lenalidomide et dexamethasone (VRd) en induction de première ligne chez les patients éligibles à l’intensification thérapeutique a déjà fait ses preuves : expérience française dans l’essai IFM2009 (1), données de MRD du groupe espagnol récemment commentées dans cette veille bibliographique (2). Il vient maintenant se renforcer avec l’adjonction des anticorps monoclonaux anti CD38 : résultats de l’essai GRIFFIN parus justement ce mois-ci (3), et étude européenne en cours (essai PERSEUS) comparant VRd avec ou sans daratumumab. Sont rapportées ici les données d’une série de près de 1000 patients atteints de myélome traités par VRd en induction de première ligne à l’hôpital universitaire d’Atlanta aux États-Unis. Les 2/3 étaient âgés de 65 ans ou moins, les autres [...]
12/052020 Les anticorps monoclonaux conjugués au présent. Les prescriptions de belantamab mafodotin, anticorps monoclonal anti-BCMA conjugué, sont actuellement possibles dans le myélome en rechute avancée dans le cadre d’une autorisation temporaire d’utilisation. Ce mois-ci paraissent dans Leukemia les résultats de l’AMG 224, autre anticorps monoclonal anti-BCMA conjugué à la mersantine, toxine inhibitrice de la tubuline. Au total, 40 patients présentant un Myélome Multiple en rechute (7 lignes antérieures de traitement en médiane) ont été traités, 29 dans une phase d’escalade de dose, 11 dans une phase d’extension avec pour cette dernière une dose retenue de [...]