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Cancer du pancréas : Chirurgie

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pancreas_2-3Le pancréas est un organe vital mais dont les fonctions peuvent être suppléées. En général, la résection d’une tumeur permet de conserver une partie suffisante du pancréas qui permet d’éviter la plupart du temps la survenue d’un diabète.
La survenue d’une mauvaise digestion des graisses -pouvant occasionner une diarrhée- doit être compensée par la prise de médicaments appelés extraits pancréatiques.
L’ablation de la tumeur n’est possible que si le cancer est limité au pancréas, sans métastases, ni envahissement des gros vaisseaux avoisinants. C’est le bilan d’imagerie préopératoire (notamment le scanner) qui permet de l’affirmer au mieux, sachant que le chirurgien peut modifier l’opération prévue initialement en fonction de ce qu’il découvre pendant l’intervention.
Dans des cas exceptionnels, le chirurgien peut être amené à enlever la totalité du pancréas, mais un diabète survient alors systématiquement nécessitant un traitement à vie par insuline. Différentes interventions chirurgicales peuvent être proposées.

Le premier temps de l’opération proprement dite consiste d’une part en l’exploration de la cavité abdominale pour rechercher des métastases qui n’auraient pas été détectées par les examens d’imagerie réalisés durant la période préopératoire et d’autre part en l’exploration de la totalité du péritoine et les rapports de la tumeur avec les vaisseaux.
Ce premier temps peut se faire après une ouverture du ventre « classique » (appelée laparotomie) ou plus limitée (coelioscopie). La coelioscopie (appelée encore laparoscopie) permet de visualiser l’extension de la tumeur au-delà du pancréas (ganglions, foie, péritoine) ; elle permet de faire des prélèvements en cas de besoin (biopsies). Enfin, elle est décidée par l’équipe médico-chirurgicale en fonction du bilan d’imagerie réalisé ; elle n’est en effet pas toujours nécessaire.
Il arrive parfois que la tumeur ait été jugée enlevable lors du bilan préopératoire mais les constatations pendant l’opération montrent en fait que l’ablation de la tumeur est impossible. Dans ce cas, le chirurgien peut effectuer, s’il le juge utile, une dérivation des canaux biliaires et/ou du tube digestif pour mettre le patient à l’abri des conséquences ultérieures de compressions biliaire (jaunisse) ou digestive (occlusion digestive avec vomissements) provoquées par la croissance du cancer. Une destruction des nerfs sensitifs entourant le pancréas (plexus coeliaque) avec de l’alcool pourra être réalisée pendant l’intervention pour diminuer ou prévenir les douleurs causées par la tumeur.

Le second temps de l’opération, quand le bilan montre que la tumeur est extirpable, consiste à enlever la tumeur proprement dite. Cette dernière est repérée visuellement ou par la palpation selon sa taille.

Deux interventions de résection sont couramment réalisées.

1) Pour les tumeurs de la tête du pancréas, l’intervention consiste à retirer la partie droite du pancréas ; il est alors nécessaire d’enlever en même temps une partie de l’estomac et du duodénum.
Cette intervention s’appelle une duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC).
Après la résection il faut reconstituer :
– le circuit digestif en suturant l’estomac restant sur l’intestin grêle : on appelle ce geste anastomose gastro-jéjunale,
– le circuit biliaire en abouchant la voie biliaire principale dans l’intestin grêle : on parle d’anastomose bilio-digestive,
– aboucher le pancréas restant soit dans l’estomac soit dans l’intestin grêle : on parle alors d’anastomose pancréatico-gastrique ou pancréatico-jéjunale.

2) Pour les tumeurs du corps ou de la queue du pancréas, l’intervention consiste à retirer la partie gauche du pancréas ainsi que la rate dont les vaisseaux passent au contact du pancréas ; cette intervention s’appelle la spléno-pancréatectomie gauche. Il s’agit d’une intervention plus simple que la précédente car il n’y a pas à refaire le circuit digestif, biliaire et pancréatique.
L’intervention se termine par la fermeture des différents plans musculaires et de la peau par des fils.

chir_pancreasLa douleur que le patient est susceptible de ressentir à la suite de l’intervention est prise en considération dès la sortie de la salle d’opération. Elle est évaluée et calmée dès la salle de réveil. Les doses d’antalgiques (médicaments antidouleur de la famille des morphiniques le plus souvent) sont adaptées aux besoins du patient opéré. Souvent, on propose au patient de contrôler lui-même l’administration de médicaments anti-douleur avec une pompe qu’il active à la demande. Au bout de 3 jours, il est généralement possible de substituer des antalgiques mineurs, administrés par la bouche, aux antalgiques majeurs.

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