Le traitement endoscopique curatif concerne les cancers superficiels avec un risque d’envahissement ganglionnaire autour de l’oesophage nul ou faible. Les progrès du dépistage du cancer de l’oesophage expliquent l’augmentation de la découverte des cancers de l’oesophage à ce stade.
On distingue pour le traitement endoscopique des cancers superficiels de l’oesophage :
– l’ablation par voie endoscopique (mucosectomie),
– et les méthodes de destruction (photothérapie et électrocoagulation au plasma argon).
a) La mucosectomie est une résection endoscopique limitée à la muqueuse, c’est-à-dire la couche superficielle de la paroi digestive. Elle est réalisée sous anesthésie générale. Plusieurs techniques de mucosectomie sont possibles.
– L’aspiration-section est la technique la plus utilisée. L’endoscope est muni d’un capuchon transparent et une anse diathermique (comme un lasso pouvant faire passer un courant électrique permettant de couper et coaguler) est ouverte dans le capuchon.
Après aspiration de la muqueuse dans le capuchon, la lésion est enserrée dans l’anse et sectionnée. La lésion est ensuite récupérée pour examen au microscope.
– La traction-section est une technique moins utilisée. Elle nécessite l’emploi d’un endoscope spécifique dit à double canal opérateur. La lésion est soulevée par traction de la muqueuse à l’aide d’une pince puis enserrée par l’anse et coupée.
b) Les méthodes de destruction
– La photothérapie dynamique est la méthode de destruction des tissus qui repose sur la captation sélective par le cancer d’un agent sensibilisant après injection intra-veineuse. Secondairement, cet agent photosensibilisant activé par une radiation lumineuse émise par voie endoscopique (fibre optique lumineuse), devient toxique et détruit les tissus fixés. L’exposition solaire doit ensuite être évitée pendant une période de 1 à 6 semaines selon l’agent photosensibilisant utilisé.
– L’électrocoagulation au plasma argon est une méthode de destruction des tissus par un courant conduit par du gaz argon émis par une sonde. Cette méthode est peu utilisée à but curatif. La résection muqueuse par voie endoscopique (mucosectomie) est préférable aux méthodes de destructions (photothérapie dynamique, plasma argon) pour le traitement curatif des cancers superficiels de l’oesophage. Elle permet en effet une analyse au microscope soigneuse de la tumeur et ainsi de confirmer son caractère superficiel.
Le traitement endoscopique des cancers superficiels de l’oesophage se réalise sous anesthésie générale au cours d’une hospitalisation brève, généralement de l’ordre de 48 heures. Une seule séance est généralement nécessaire.
En cas de résection incomplète confirmée par l’examen au microscope ou de récidive ultérieure, une seconde séance de mucosectomie pourra être pratiquée, mais elle peut être techniquement plus délicate.
A quel stade de la maladie s’adresse-t-il ? Comment préciser avant de le réaliser qu’il sera suffisant ?
La paroi digestive est constituée de plusieurs couches, avec, en partant de l’intérieur successivement : la muqueuse, la sousmuqueuse, et le muscle. La résection muqueuse endoscopique est un traitement curatif des cancers superficiels de l’oesophage, limités à la muqueuse. En effet, le risque d’envahissement ganglionnaire autour de l’oesophage devient trop important dès que la tumeur va au-delà de la muqueuse pour que la mucosectomie permette la guérison. Il faut alors envisager un autre traitement que le traitement endoscopique.
Avant la mucosectomie, on réalise une échoendoscopie (il s’agit d’une sonde d’échographie située à l’extrémité d’un endoscope permettant une échographie par voie interne). Cet examen réalisé sous anesthésie permet d’estimer le caractère superficiel de la lésion et de rechercher une éventuelle atteinte des ganglions autour de l’oesophage. Les écho-endoscopes usuels ne permettent cependant pas toujours de trancher entre envahissement limité à la muqueuse et à la sous-muqueuse. Des sondes d’échoendoscopie à très haute fréquence plus précise existent mais sont peu utilisées en pratique car elles sont fragiles et coûteuses.
D’autres éléments interviennent avant de décider de réaliser ou non la mucosectomie :
– l’aspect endoscopique du relief de la lésion (les lésions ulcérées sont peu accessibles à une résection) et sa mobilité par rapport à la profondeur de la paroi (en injectant un liquide sous la tumeur, son soulèvement témoigne souvent de l’envahissement limité à la muqueuse),
– la taille de la tumeur : même s’il n’y a pas de limite précise, une taille inférieure à 20 mm est préférable.
Les résultats sont excellents puisque 5 ans après mucosectomie d’un cancer superficiel de l’oesophage, 90 % des patients sont considérés comme guéris.
Ce chiffre est équivalent à celui obtenu par la chirurgie.
Après photothérapie dynamique, la disparition des lésions cancéreuses est observée chez plus de 90 % des patients.
Peut-on normalement s’alimenter après ? Quels sont ses risques ?
L’alimentation n’est pas gênée après une mucosectomie de l’oesophage. Elle est reprise progressivement généralement dès le lendemain.
Les risques de complications précoces de la mucosectomie sont d’environ 5 %, très inférieurs à ceux de la chirurgie. Il s’agit surtout d’hémorragies (traitées par voie endoscopique) et de perforations (d’évolution généralement favorable sous traitement médical seul). Dans certains cas de mucosectomies importantes, peuvent survenir tardivement des rétrécissements de l’oesophage, accessibles à une dilatation par voie endoscopique.
Après photothérapie dynamique, la photosensibilité cutanée représente le risque précoce principal. En revanche, les complications tardives sont essentiellement des rétrécissements oesophagiens cicatriciels rapportées chez environ 30% des patients.