Actes médicaux remboursables
La liste des actes médicaux pris en charge par l’assurance maladie est établie par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie l’Uncam (UNCAM) : c’est la classification commune des actes médicaux (CCAM).
Elle remplace la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), sauf pour les actes de certaines spécialités, notamment : les actes dentaires communs aux médecins et chirurgiens dentistes, les actes de chimiothérapie anti-cancéreuse, les prélèvements effectués par des médecins biologistes, les actes d’anatomo – cytopathologistes.
C’est la CCAM qui détermine :
– les actes pris en charges et remboursables (affectés d’un tarif) ;
– les actes pris en charge mais non affectés d’un honoraire (pris en charge sous forme de forfait ou uniquement en secteur public) ;
– les actes pris en charges et remboursables sous conditions (ex : chirurgie prise en charge dans le cadre d’une réparation d’un traumatisme mais pas pour des raisons esthétiques) ;
– les actes non pris en charge (non affectés d’un tarif).
Elle indique par ailleurs les actes soumis à accord préalable du médecin conseil de la caisse d’assurance maladie.
Médicaments remboursables
Pour être pris en charge par l’assurance maladie, un médicament doit être :
– prescrit par un médecin,
– et inscrit sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux, publiée au Journal officiel, qui précise les seules indications thérapeutiques remboursables.
Produits et prestations remboursables
Pour être pris en charge par l’assurance maladie, l’appareillage (exemples : lunettes, prothèse, lit médicalisé) doit être :
– prescrit par un médecin,
– et figurer sur la liste des produits et prestations (LPP) établie après avis de la Haute Autorité de Santé.
Durée de cotisations pour bénéficier du remboursement des soins
Pour le remboursement des soins pendant une année, il faut :
– avoir cotisé sur au moins 60 fois le SMIC horaire, soit 522,60 EUR depuis le 1er juillet 2008, (contre 517,80 EUR avant cette date),
– ou avoir effectué 60 heures de travail salarié ou assimilé au cours d’un mois civil ou de 30 jours consécutifs.
Pour le remboursement des soins pendant une année, il est possible également :
– d’avoir cotisé sur au moins 120 fois le SMIC horaire au cours de trois mois civils ou trois mois de date à date, soit 1 045,20 EUR depuis le 1er juillet 2008 (contre 1 035,60 EUR avant cette date),
– ou d’avoir effectué 120 heures de travail salarié ou assimilé au cours de trois mois civils ou trois mois de date à date.
Pour le remboursement des soins pendant deux ans, il faut :
– justifier de cotisations sur au moins 2030 fois le SMIC horaire,
– ou avoir effectué 1200 heures de travail salarié ou assimilé au cours de l’année civile.
Cas particulier des Affections de Longue Durée :
L’assurance maladie définit ce qu’est une ALD et en dresse la liste : amelie.fr
Le cancer entre dans la liste des ALD et donc à ce titre tous les soins relatifs à cette affection sont pris en charge à 100 %, dans la limite des tarifs de remboursement prévus par l’Assurance Maladie.
Les soins et traitements, n’ayant pas de relation avec le cancer ou une autre ALD, sont remboursés selon les taux habituels
Dans le cas de dépassement d’honoraires il en va de la responsabilité de chaque patient de vérifier si sa mutuelle peut éventuellement les prendre en charge, faute de quoi ils seront à sa charge.
Les données concernant le remboursement des frais médicaux sont issues de textes légaux qui sont de nature à subir des modifications ou des aménagements permanents, aussi nous avons opté pour la solution qui consiste à mettre nos visiteurs directement en contact avec le site officiel « Service – Public » qui est le portail de l’administration française, garantissant ainsi une information la plus actuelle possible.
