30/032018 Stéréotaxie versus chirurgie La chirurgie est le traitement de référence pour les patients présentant des cancers pulmonaires non à petites cellules (CBNPC) localisés mais la radiothérapie stéréotaxique est souvent indiquée notamment pour les stades I et II cliniques inopérables du fait d'une exploration fonctionnelle respiratoire médiocre ou de patients médicalement inopérables. Dans ce cas, si l’état général du patient le permet, une radiothérapie à visée curative est recommandée sous la forme d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques pour les tumeurs N0 (référentiel ARA 2017). Aucun essai randomisé n’a permis d’obtenir des résultats [...]
30/032018 Patients mutés KRAS, tout espoir de thérapie ciblée n’est pas perdu ! Alors que toutes les tentatives de thérapies ciblant l’oncogène KRAS et ses effecteurs ont échoué dans le CBNPC, une étude préclinique publiée récemment dans Cancer Cell pourrait réinsuffler l’espoir d’une thérapie personnalisée dans cette population. A l’aide d’un modèle murin transgénique complexe (expression conditionnelle de la protéine KRAS mutée G12V au sein de l’arbre bronchique induisant la survenue d’adénocarcinomes bronchiques, puis extinction inductible de l’expression du gène c-RAF), les auteurs se sont intéressés à l’effet d’une [...]
30/032018 Et si le plus important était le partenaire…et la technique ? La recherche du ré-arrangement ALK s’effectue classiquement par 2 techniques : l’immunohistochimie (IHC) et l’hybridation in situ en fluorescence (FISH), cette dernière confirmant la positivité retrouvée sur la première. Et si nous utilisions le NGS en partant de l’ARN (RNA-sequencing) pour rechercher un remaniement ALK ? Cette équipe grenobloise a testé cette technique de NGS sur le transcriptome à partir d’une série de 53 patients ALK+ en IHC et/ou FISH, avec un groupe contrôle de 23 patients ALK-. Les patients étaient répartis en 3 groupes : les [...]
16/032018 Effets secondaires de l’immunothérapie : dix questionnements…et cinquante nuances de flou ?! Vous en avez assez des essais très classiques et académiques randomisés, très proprets, de courbes de survie et de « populations homogènes et comparables dans les 2 bras » ? Voici un article qui se veut direct : 10 questions pratiques sur les effets secondaires de l’immunothérapie. A la fin du film, resterez vous sur votre faim ? Pourquoi surviennent-ils ? On ne sait pas exactement. Comment sont ils traités ? Pas de scoop. Par les glucocorticoïdes et parfois associés des immunosuppresseurs (infliximab). Recommandations d’experts et de consensus. Quand surviennent-ils ? Souvent au début, mais en fait n’importe quand. Pourquoi certains [...]
16/032018 Radiothérapie post-opératoire. Pour les cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules (CBNPC) traités par chirurgie, lorsqu’il existe un envahissement ganglionnaire médiastinal sur la pièce opératoire (pN2) ou que la résection est incomplète (R1 ou R2) nous n’avons toujours pas de réponse sur la meilleure conduite à tenir entre un traitement adjuvant séquentiel de chimiothérapie suivi de radiothérapie ou un traitement adjuvant de radio-chimiothérapie concomitante (RCC). Pour tenter de répondre, cette équipe américaine a mené une étude rétrospective sur les données de la National Cancer Database, en sélectionnant 2 cohortes de patients avec un CBNPC et traités par chirurgie puis chimiothérapie et radiothérapie adjuvantes. La première [...]
16/032018 Les variants d’ALK. Les CBNPC ALK+ comprennent différents variants (V) qui sont fonctions des exons d’EML4 et d’ALK qui fusionnent. Dans cette étude sur 129 patients transloqués ALK, le variant V1 est le plus fréquent (n=55 ; 43%) et correspond à la fusion de l’exon 13 de EML4 et de l’exon 20 de ALK. Vient ensuite le variant V3 entre l’exon [...]
16/032018 Métastases leptoméningées : une revue top-niveau. Ce n’est pas la localisation métastatique la plus fréquente dans les cancers bronchopulmonaires non-à-petites-cellules (3 à 5%) mais c’est ce qui rend intéressant justement ce type de mise au point bien documentée. Il s’agit d’un problème manifestement plus fréquent pour les patients EGFR mutés ou ALK remaniés qui, du fait de survies prolongées sous TKI, sont plus à même de développer ces localisations secondaires leptoméningées. Le retentissement sur la qualité de vie [...]
16/032018 Addiction oncogénique et positivité PD-L1 ne font pas la paire. A ce jour, les données sont encore éparses concernant le statut PD-L1 chez les patients porteurs d’une tumeur mutée EGFR ou transloquée ALK. Une nouvelle cohorte japonaise a le mérite d’aborder cette question en utilisant le test compagnon approuvé dans l’indication du pembrolizumab (IHC clone 22C3 pharmDx reporté par tumor proportion score (TPS)) et évite ainsi les écueils habituels liés à l’hétérogénéité de l’évaluation du statut PD-L1. Quatre-vingt patients ont été rétrospectivement sélectionnés, dont 71 avec mutation EGFR et 9 avec translocation ALK, de manière monocentrique sur une période de recrutement de 4 ans. Il s’agissait de stades avancés et en majorité de femmes non-fumeuses. L’analyse du [...]
2/032018 Thymome For Ever (olimus). De 2011 à 2013, 50 patients suivis pour thymomes ou carcinomes thymiques ont été traités par everolimus après échec d’une chimiothérapie contenant du platine. L’objectif principal est le taux de contrôle de la maladie (réponses objectives et stabilisations), obtenu pour 44 patients (88%), dont seulement 5 réponses objectives et 1 réponse complète. Parmi les 6 répondeurs objectifs, on retrouve 3 thymomes (avec durée de [...]
2/032018 La fréquence allélique des mutations EGFR : une information précieuse ! Une équipe japonaise s’est intéressée à l’association entre la fréquence allélique des mutations EGFR sur tissu tumoral et la réponse à l’osimertinib. L’hypothèse des auteurs était que les tumeurs des patients présentant une faible fréquence allélique EGFR T790M comprendraient une plus grande hétérogénéité sous-clonale et donc une moins bonne réponse clinique. A l’aide d’un design rétrospectif, les auteurs ont inclus 44 patients atteints d’un CBNPC muté EGFR et traités par osimertinib (1ère, 2ème ou 3ème ligne de traitement). Sur le plan méthodologique, la recherche des mutations EGFR a été réalisée par [...]
2/032018 « Dépistage : que je t’aime » (hommage) « lung cancer screening with low-dose CT can save lives » : le propos est clair et donne le ton d’un article qui traduit la prise de position d’un groupe d’experts européens sur la place centrale du scanner thoracique dans le dépistage du cancer pulmonaire. Ce document s’appuie sur une revue de littérature détaillée pour justifier cette position sans ambages et détaille les points essentiels nécessaires à la mise en place d’un plan de dépistage par scanner thoracique à l’échelle de l’Europe. 9 recommandations sont [...]
2/032018 Rien à voir…circulez ! En fait , si…peut-être ! La recherche de l’ADN tumoral circulant (ADNtc) fait partie depuis peu de temps de nos pratiques avec comme première application la recherche de la mutation de résistance T790M chez les patients EGFR mutés traités par TKI. Et pourquoi ne pas l’utiliser pour prédire les rechutes des stades localisés ? Cette équipe américaine de Stanford a repris 255 prélèvements de plasma issus de 40 patients porteurs de cancers bronchiques localisés, essentiellement de stade IIIA et IIIB (64%). La quasi-totalité des patients ont eu de la radiothérapie (88%) et 70% de [...]
2/032018 Stéréotaxie et immunothérapie. Les données actuelles sont très limitées concernant la possibilité de réaliser la radiothérapie et l’immunothérapie de manière concomitante pour des métastases cérébrales. Cette étude rétrospective apporte quelques éléments sur ce sujet. Cette équipe de Baltimore a identifié 260 patients traités par radiothérapie stéréotaxique ou radiochirurgie pour 623 métastases cérébrales et immunothérapie anti-CTLA4 (ipilimumab) ou anti-PD-1 (nivolumab, pembrolizumab). Les cancers primitifs concernés étaient des cancers pulmonaires non à petites cellules (60%), mélanomes [...]
16/022018 S’emballer avant de conclure : est-ce raisonnable ? Les différentes recommandations sur la prise en charge adjuvante des CBNPC de stade localisé en rémission complète (RC) s’accordent sur l’intérêt de la chimiothérapie adjuvante pour les stades II et IIIA. Le bénéfice bien que réel n’est pas majeur et l’idée d’adapter le traitement adjuvant au statut moléculaire de la tumeur est séduisante. Encore faut-il avoir toutes les données avant de conclure. L’article publié par Zhong et col s’est intéressé au traitement adjuvant des EGFR mutés. Dans cette étude, 222 patients d’origine chinoise, en RC après une chirurgie de CBNPC (stade II à IIIAN2) et porteurs d’une mutation activatrice de EGFR ont [...]
16/022018 Protons ou photons ? Cher ou moins cher. Cet essai randomisé de phase 3 a été mené par 2 équipes, le MD Anderson au Texas et l’hôpital général du Massachussets. Entre Juin 2009 et Mars 2014, 149 patients présentant un cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules ont été randomisés pour recevoir un traitement par protonthérapie tridimensionnelle ou par photonthérapie en modulation d’intensité. L’hypothèse principale était que la protonthérapie réduisait la toxicité pulmonaire sans compromettre le contrôle local. Les objectifs principaux étaient le taux de pneumopathie radique (PR) de grade ≥ 3 et le taux récidive locale (RL). Au total, sur les 149 [...]
16/022018 Euh…G envie de Faire de l’ImmunothéRapie pour eux aussi ! Faut-il faire de l’immunothérapie chez les CBNPC de stade IV avec mutation EGFR ? Grande question qui reste souvent débattue dans nos réunions de concertation. Voici un article de synthèse qui reprend cet épineux problème en disséquant la littérature et en donnant les perspectives. Depuis la méta-analyse de Lee (JTO 2017) montrant que dans les essais princeps de phase III d’immunothérapie, les patients EGFR mutés ne tiraient pas de bénéfice sur la survie versus le docetaxel, nous avions peut-être tendance à reculer l’utilisation des [...]
16/022018 Perte du HLA-I ou comment la tumeur redevient invisible pour le système immunitaire. Comme déjà évoqué le mois dernier (cf. travaux du consortium TRACERx), mieux comprendre la présentation HLA se révèle un point crucial pour appréhender les résistances acquises à l’immunothérapie dans les CBNPC. Une publication dans Cancer Discovery apporte un nouvel éclairage sur ce sujet, en décrivant un mécanisme de résistance via la perte de l’expression de la β2-microglobuline. Les auteurs ont analysé l’ADN tumoral (par séquençage whole-exome) chez 14 patients atteints d’un CBNPC métastatique, ayant répondu à l’immunothérapie puis développé une résistance. Chaque prélèvement post-résistance était couplé à du tissu obtenu avant introduction de l’immunothérapie. La cohorte était [...]
16/022018 Du « Pict » au gramme : le Pictilisib en phase I. Cette étude de phase I rapporte les résultats de l’ajout du Pictilisib, un inhibiteur de Pi3K, à une chimiothérapie à base de sels de platines (cisplatine pemetrexed ou carboplatine paclitaxel) +/- associée à du bevacizumab chez des patients atteints de cancer bronchiques non à petites cellules. Les patients prenaient le Pictilisib une fois par jour pendant 14 jours sur 21, à chaque cycle, pendant les 6 cycles de chimiothérapie puis pendant la maintenance adaptée (pemetrexed, bevacizumab ou les 2). Soixante-six patients ont été traités, en médiane [...]
26/012018 Essai FLAURA, l’osimertinib en 1ère ligne des CBNPC de stade IV avec mutations EGFR : vers un nouveau standard (?) Les résultats de l’essai FLAURA ont été dévoilés à l’ESMO®2017 en grandes pompes. La publication était attendue. L’osimertinib, TKI-EGFR irréversible de 3ème génération, actif à la fois sur les mutations EGFR communes de sensibilité (délétion exon 19 et mutation L858R exon 21) et sur celle de résistance de l’exon 20 T790M, est testé face aux TKI-EGFR de 1ère génération (erlotinib, gefitinib) en 1ère ligne des CBNPC avancés EGFR mutés. FLAURA est un essai international multicentrique de phase III, en double aveugle, randomisant en 1:1 entre décembre 2014 et mars 2016, 556 patients (279 sous osimertinib et 277 sous gefitinib ou erlotinib). Les métastases cérébrales (MC) étaient acceptées à l’inclusion [...]
26/012018 Pembrolizumab et qualité de vie : pas de fausse (key)note… L’étude KEYNOTE 024 a permis de mettre en évidence la supériorité du pembrolizumab sur la chimiothérapie à base de cisplatine en première ligne de prise en charge de CBNPC de stade avancé, sélectionnés sur le critère en immunohistochimie d’une surexpression de PD-L1 par plus de 50 % des cellules tumorales. Dans cette population particulière, le pembrolizumab permet une amélioration de la SSP, de la réponse tumorale objective et de la SG tout en présentant un profil de toxicité favorable. Pour compléter ces résultats, l’évaluation de la qualité de vie (QdV) et l’évolution des symptômes sous traitement dans cette étude ont été publiés ce mois-ci. Il s’agissait d’un objectif exploratoire qui avait été prédéterminé. Pour ces évaluations, les auteurs ont [...]