8/122017 Quand glu va bien, c’est glutamine. Une publication dans Nature Medicine s’intéresse à la niche thérapeutique des adénocarcinomes porteurs d’une mutation du gène KRAS. Cet article démontre l’existence d’une nouvelle vulnérabilité thérapeutique métabolique au sein de ces tumeurs, liée à la perte de fonction du gène KEAP1. Ce gène, fréquemment muté dans les CBNPC (≈15%), est un régulateur négatif de la réponse anti-oxydante anti-tumorale (via l’inhibition du facteur de transcription NRF2). Les auteurs ont utilisé un modèle de souris transgéniques dont le profil génétique (perte de p53 et expression de la protéine KRAS mutée G12D au sein du tissu pulmonaire) permet le développement d’adénocarcinomes bronchiques murins mutés KRAS. A l’aide d’une [...]
8/122017 L’histologie comme facteur prédictif de réponse à la stéréotaxie ? L’objectif de cette étude rétrospective était de montrer que le sous-type histologique des CBNPC peut être un facteur prédictif d’un moins bon contrôle local et pourrait amener à prescrire des doses différentes en fonction du sous-type, comme une stéréotaxie à la carte. L’hôpital universitaire Heidelberg a répertorié 126 patients consécutifs, ayant eu un diagnostic positif de CBNPC entre 2004 et 2016 et traités par stéréotaxie. Les schémas de radiothérapie étaient adaptés à la localisation de la tumeur et à la taille. Jusqu’en [...]
8/122017 Everolimus dans les TNE : survie sans progression et qualité de vie vont de pair. L’étude RADIANT-4 a déjà fait l’objet d’une discussion sur le site lecancer.fr (cf. publication du 1/04/2016). Il s’agissait d’un essai de phase III en double aveugle qui a randomisé des patients porteurs de tumeurs neuro-endocrines (TNE) d’origine pulmonaire ou gastro-intestinale au stade avancé entre un bras everolimus (Afinitor® : inhibiteur de m-TOR) et un bras placebo. Cet essai était positif et mettait en évidence un allongement significatif de la SSP (objectif principal) qui passait de 3.9 mois sous placebo à 11.0 mois sous everolimus. Mais l’incidence des effets secondaires (ES) de grade 3 ou 4 ou [...]
24/112017 DABRA-TRAMÉ : nouveau BRAF d’honneur au cancer ! Les premières données d’efficacité du dabrafénib (DABRA) en traitement d’adénocarcinomes BRAF V600E mutés ont déjà été évoquées sur le site lecancer.fr en Juin 2016 et en septembre 2016 : son activité est nettement améliorée lorsqu’il est associé à un inhibiteur de MEK le tramétinib (TRAMÉ). Les premiers résultats très favorables de ce doublet de thérapies ciblées ont été obtenus sur des adénocarcinomes avancés traités en deuxième ligne et au-delà. L’article publié le mois dernier s’intéresse à l’efficacité de cette combinaison DABRA-TRAMÉ en première ligne de prise en charge de patients non-prétraités et dont les tumeurs présentaient une mutation BRAF V600E. La réponse objective (RO) était l’objectif principal de ce [...]
24/112017 Stéréotaxie et pneumopathie interstitielle diffuse idiopathique. Cette étude japonaise rétrospective a pour but de déterminer si les patients atteints de pneumopathie interstitielle diffuse idiopathique (PIDi) présentent un profil de toxicité ou de survie différent comparativement aux patients sans PIDi pulmonaire après une stéréotaxie pulmonaire. Entre février 2005 et mars 2016, 520 patients avaient été traités à visée curative avec une dose de 40 à 60 Gy en 5 fractions. Au total, 508 patients ont été retenus dans l’étude (les autres ont été exclus pour [...]
24/112017 Tout (ou presque) sur le CBNPC en un article ? Pour rafraîchir nos mémoires, le numéro du 31 août 2017 du NEJM nous a offert à la rentrée une synthèse complète sur le CBNPC. L’article est signé Martin Reck qui fait un tour d’horizon des stades avancés du CBNPC. En prime, des tableaux récapitulatifs des principaux essais en documents annexes rendant « l’appendix » très appréciable. L’article balaye de façon non détaillée les grandes lignes du diagnostic au traitement actuel du CBNPC métastatique. Il débute par un rappel sur le diagnostic histologique, les examens complémentaires nécessaires à une classification TNM pré-thérapeutique adéquate. Dans les classes thérapeutiques [...]
24/112017 Stratégies anti EGFR : Vérifier ses IMPRESSions. Chez des patients atteints de CBNPC mutés EGFR en progression sous anti EGFR en 1ère ligne, l’étude IMPRESS comparait la poursuite du gefitinib associée à la chimiothérapie à l’association placebo + chimiothérapie. L’étude ne montrait pas de différence significative en survie sans progression, n’engageant pas à poursuivre les anti EGFR de 1ère génération en association avec la chimiothérapie (1).Cet article nous donne les chiffres de survie globale. La stratégie de poursuite du gefitinib entraine une diminution de la médiane de survie qui passe de 13 mois contre 19 mois sous placebo, avec un HR à 1,44 (95% CI, 1.07 to 1.94; p = 0,016). Cela vient confirmer [...]
24/112017 L’étincelle KRAS met le feu aux poudres dans les cellules exposées aux carcinogènes du tabac. On sait depuis plusieurs années que l’exposition aux carcinogènes du tabac induit des modifications épigénétiques et des altérations génomiques qui font le lit du développement du cancer bronchique. Cependant la séquence des évènements aboutissant à la transformation maligne reste mal connue. Un article publié dans le journal Cancer Cell met en lumière pour la première fois les différentes étapes de ce processus. Dans un premier temps, en exposant des cellules épithéliales non tumorales (mais immortalisées) à un condensé de fumée de cigarettes (CFC), les auteurs ont observé la survenue de modifications du taux de protéines impliquées dans la modification de la chromatine [...]
10/112017 « Le juste prix » : Qui peut plus, peut moins…avec le pembrolizumab en 1ère ligne (dans un monde idéal). Voici un article qui interroge et bouscule. Il pose la très pertinente question de la légitimité de la dose fixe de pembrolizumab à 200 mg utilisée dans l’essai de 1ère ligne KEYNOTE 024 sur le plan médico-économique. Les auteurs ont calculé la somme d’argent qui pourrait être économisée par les « payeurs » (Etat, assurance, patients…) si une dose adaptée au poids avait été choisie. L’article est précédé d’un éditorial du Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York [...]
10/112017 Hip hip hip, AURA ! Alors que nos yeux se sont braqués à l’ESMO®2017 sur l’étude FLAURA (1) comparant osimertinib aux anti-EGFR de 1ère génération en 1ère ligne de traitement des CBNPC mutés EGFR, nous avons ici des données issues de 2 cohortes de l’étude AURA, patients mutés EGFR, naïfs de traitement, traités par osimertinib à 80mg/j (n=30) ou 160mg/j (n=30). Les données présentées sont cohérentes avec celles de l’étude FLAURA en termes d’efficacité. La dose de 160mg/j ne semble pas meilleure que 80mg/j, dose retenue pour l’étude FLAURA. Le mode d’échappement à l’osimertinib est très hétérogène et ne se fait [...]
10/112017 Le canakinumab : nouvel aspirine des cancers bronchiques ? Une analyse secondaire et exploratoire de l’étude de phase III CANTOS qui évaluait un anticorps anti-IL1β (canakinumab) pour la réduction des évènements cardio-vasculaires a été publiée dans le Lancet ce mois-ci. En quoi un anticorps à visée anti-inflammatoire pourrait-il intéresser l’oncologie thoracique ? L’étude CANTOS est une importante étude de phase III, randomisée, en double aveugle, dont l’objectif principal était d’évaluer l’effet d’injections sous-cutanées de canakinumab sur la survenue d’évènements cardio-vasculaires. Les patients inclus devaient avoir un antécédent d’ischémie myocardique et présenter une [...]
10/112017 Radiothérapie cérébrale stéréotaxique post-opératoire ; un plus pour la qualité de vie. Cette étude de phase 3 randomisée, prospective, contrôlée, multicentrique, a pour co-objectifs principaux l’évaluation de la détérioration des fonctions cognitives et la survie globale des patients traités par radio-chirurgie sur la cavité de résection des métastases cérébrales versus radiothérapie sur l’encéphale in toto (EIT). Entre Novembre 2011 et 2015, 194 patients ont été inclus, avec une seule métastase réséquée dont la cavité était inférieure à 5cm mais avec la possibilité de réaliser une stéréotaxie sur maximum 3 autres localisations cérébrales non opérées. Les localisations [...]
10/112017 Cellules tumorales circulantes (CTC) : nouvelle mode ? Dans le domaine du « tumoral circulant », la mode est de s’intéresser plutôt à l’ADN qu’aux cellules circulantes. Les domaines d’application de la recherche des CTC existent dans le cancer broncho-pulmonaire (CBP) mais sont pour l’instant peu développés. Une équipe de Gustave Roussy a publié récemment dans Annals of Oncology les résultats de l’analyse prospective des CTC dans une cohorte de 125 patients souffrant de CBNPC de stade IIIB-IV, naïfs de traitement. Les auteurs se sont intéressés à trois sujets : la valeur pronostique du nombre total de CTC et du nombre de CTC exprimant la vimentine, protéine synthétisée par les cellules mésenchymateuses, reflet du phénomène de transition épithélio-mésenchymateuse (TEM : mécanisme connu de [...]
20/102017 TNM, petites cellules et irradiation cérébrale prophylactique. Longtemps, les cancers pulmonaires à petites cellules (CPC) furent classés en 2 catégories : maladie localisée ou disséminée. Cette étude rétrospective a pour but de rechercher dans le cas de maladies localisées une association entre le stade TNM initial et la probabilité de récidive locale, métastatique et sous forme de métastases cérébrales (MC). Cette étude a inclus des patients porteurs d’un CPC de stade I à IIIB, traités par radiothérapie entre 1999 et 2013 ou chirurgie entre 1993 et 2013. Un bilan initial d’imagerie par scanner et/ou IRM était demandé pour tous les [...]
20/102017 « In blood, we trust » Nous avons déjà évoqué l’intérêt de l’analyse de l’ADN tumoral circulant (ADNtc) dans la prise en charge des CBNPC (cf le cancer.fr 12/2015, 09/2016, 03/2017). Il s’agissait essentiellement d’études issues d’essais cliniques ou de séries rétrospectives qui s’intéressaient surtout à la mise en évidence de la T790M à progression sous traitement chez les EFGR mutés. L’article paru ce mois-ci dans Annals of Oncology se focalise sur l’intérêt du séquençage de l’ADNtc à la recherche de mutations du gène de l’EGFR chez des patients pour lesquels le statut moléculaire n’avait pu être déterminé au diagnostic, par manque de tissu analysable Il s’agissait d’une étude multicentrique, espagnole, réalisée entre juin 2012 et avril 2016 dans une large cohorte de CBNPC avancés non-sélectionnés. 1138 patients ont ainsi été screenés de façon prospective. 52% d’entre eux n’avaient pu être biopsiés et pour les [...]
20/102017 Qui a vu « Révélations » de Michael Mann ? Le filtre de la cigarette augmenterait l’incidence de l’adénocarcinome bronchique. L’épidémiologie du cancer bronchique montre depuis plusieurs années une inversion des types histologiques en faveur de l’adénocarcinome par rapport à l’épidermoïde. Les auteurs ont fait une large revue de la littérature associée aux documents de l’industrie tabatière, pour montrer comment la mise en place du filtre sur les cigarettes au début des années 1960, a été responsable de l’augmentation de l’incidence du type histologique de l’adénocarcinome pulmonaire. Utilisant 2 types d’analyse de causalité sur 3284 citations sur données précliniques et épidémiologiques, et recoupant avec les données des firmes tabatières, les auteurs montrent comment ce filtre, initialement supposé réduire la nocivité de la cigarette, a modifié au final [...]
20/102017 Complications respiratoires de l’immunothérapie : de mal en PID. Une étude rétrospective publiée ce mois-ci dans l’ERJ s’intéresse au problème des pneumopathies interstitielles diffuses (PID) survenues sous immunothérapie en cancérologie. Le premier objectif était de décrire la présentation clinique et radiologique de ces patients en utilisant les critères validés de PID. Les objectifs secondaires comprenaient une analyse de survie et une analyse de la réponse aux stratégies thérapeutiques. Les cas [...]
20/102017 Le dépistage en Grande Bretagne, pas un « permis de fumer » ! Une des interrogations sur le développement de programmes de dépistage de cancers bronchiques serait de faussement rassurer les participants ayant un suivi scannographique, avec un risque de poursuite du tabac plus important que chez des individus n’ayant pas d’imagerie. L’étude de dépistage danoise DLCST et celle américaine du NLST montrent une augmentation du sevrage chez les participants présentant une anomalie scannographique. Cette étude britannique concerne 250 000 individus entre 50 et 75 ans ayant reçu un premier questionnaire, dont 8700 [...]
29/092017 Essai non-CONVERTi… Et pourtant l’intention était très louable : définir le schéma de radiothérapie le plus efficace à associer à la chimiothérapie pour améliorer la prise en charge des carcinomes neuro-endocrines à petites cellules (CPC) de stade localement avancé. L’hypothèse de travail était une supériorité de la radiothérapie monofractionnée (RM) comparée à une radiothérapie bi-fractionnée (RB) (augmentation du taux de SG à 2 ans de 12%). C’est ce schéma de RB associée à une chimiothérapie (CT) qui est considéré [...]
29/092017 Mutations de résistance aux EGFR-TKI de 3ème génération : Lost CIS TRANSlation. L’émergence de mutations de résistance aux inhibiteurs de l’EGFR de 3ème génération est une problématique à laquelle beaucoup d’oncologues thoraciques vont être confrontés au cours des prochaines années, la plus fréquente étant la mutation de l’exon 20 C797S (environ 30% des cas de résistance acquise). Ce cas clinique est d’un intérêt tout particulier car il explore une stratégie thérapeutique élaborée d’après les modèles pré'cliniques de résistance C797S. Les auteurs rapportent le cas d’un patient porteur d’un adénocarcinome avec délétion de l’exon 19 du gène EGFR et mutation T790M après première ligne par afatinib, et qui a reçu par la suite une nouvelle ligne par osimertinib. Une mutation [...]