Dans le cadre d’un traitement curatif, la pose d’une prothèse métallique non couverte avant la résection chirurgicale d’un cancer colique en occlusion doit faire l’objet d’une concertation médicochirurgicale en raison d’un taux de complication à type de perforation élevé.

Les prothèses métalliques expansibles non couvertes peuvent être larguées par voie endoscopique pour lever une sténose colique maligne dans un cadre palliatif au stade métastatique ou en attendant un traitement chirurgical dans un but curatif. Dans ce dernier cas, l’objectif est d’obtenir une levée d’obstacle rapide afin de permettre une chirurgie en un temps de type résection-anastomose sans avoir recours à une colostomie. La chirurgie colique dont la morbi-mortalité se révèle importante en situation d’urgence, pourrait être alors réalisée dans de meilleures conditions : stabilisation du patient, préparation optimale du côlon pour diminuer le risque de fuites anastomotiques postopératoires.

Seules deux études prospectives randomisées étaient disponibles comparant chirurgie d’emblée et chirurgie après pose de prothèse colique en cas de cancer colique occlusif à un stade curatif : la première a montré un taux de stomie définitive plus bas dans le groupe avec pose non compliquée de prothèse préopératoire [1], alors que la seconde ne montrait pas de différence concernant le taux de stomie, sachant que le taux d’échec de la pose de prothèse, noté à 53 %, était inhabituellement élevé [2]. Une troisième étude que nous rapportons ici, vient compléter ces données.

Patients et méthodes

L’étude menée par vanHooft et al., est prospective, contrôlée et a pour but de comparer le traitement endoscopique premier avec pose d’une prothèse colique métallique non couverte versus un traitement chirurgical en urgence en cas de cancer colique gauche en occlusion [3]. Quatre-vingt-dix-huit (98) patients inclus entre mars 2007 et août 2009 dans 25 centres hollandais (dont 21 non universitaires) ont été randomisés pour recevoir, soit une prothèse (n = 47), soit une chirurgie en urgence (n = 51) à H24. Aucune dilatation endoscopique n’a été réalisée avant la pose de la prothèse. L’objectif principal était la comparaison de la qualité de vie (questionnaire QL2 : EORTC QLQ-C30) à 6 mois. L’analyse était réalisée en intention de traiter.

Résultats

Après 30 jours de suivi des 60 premiers patients, le comité de surveillance a suspendu l’étude en raison d’un taux trop élevé de complications chez les patients ayant reçu une prothèse avec un risque absolu de 0,19 (IC 95 % [0,06-0,041]). En effet, 14 patients sur 28 ont présenté un effet indésirable grave dans le groupe prothèse contre 10 patients sur 32 dans le groupe chirurgie. L’étude a finalement été fermée par le comité de surveillance après l’inclusion des 98 patients. Dans le groupe avec pose de prothèse, le taux de succès technique était de 70 %. Les 14 échecs étaient : impossibilité de passer le fil-guide dans la sténose dans 8 cas ; 4 sténoses apparaissant bénignes au moment de l’endoscopie ; 1 fistule digestive et une décision personnelle de l’endoscopiste de ne pas poser la prothèse. Le taux de succès clinique, correspondant à une levée de l’occlusion, était également de 70 %.

Les complications graves dans le groupe avec pose de prothèse étaient : 6 perforations (2 en raison d’un mauvais positionnement du fil-guide et 4 directement en rapport avec l’expansion de la prothèse) et 3 abcès. Après la chirurgie réalisée secondairement, 5 fuites anastomotiques ont été notées. Dans le groupe chirurgie, une anastomose en un temps a été réalisée chez 12 patients et une stomie chez 38 patients. Quatre (4) patients ont eu un abcès postopératoire et une fuite anastomotique dans un cas. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes en termes de qualité de vie, de morbidité et de mortalité. Le taux de stomie postopératoire était plus important dans le groupe chirurgie en urgences par rapport au groupe avec pose de prothèse (74 % versus 51 % ; p = 0,016) alors qu’il était comparable entre les deux groupes à 6 mois (66 % versus57 % ; p=0,35).

Commentaires

Cette étude met donc en évidence une morbidité élevée liée à la pose d’une prothèse colique avant la chirurgie, justifiant son arrêt prématuré. Le taux de perforation de 13 % est étonnamment élevé par rapport aux chiffres connus dans les études publiées : moins de 5 %. Le taux de succès technique est bas, de 70 % (mais les cas de sténoses bénignes et de fistule où la prothèse n’a pas été posée ainsi que le cas de décision personnel d’un opérateur de ne pas en poser, ont été inclus dans les échecs), alors que ce taux est d’environ 90% dans la littérature. Les auteurs signalent que les opérateurs étaient, pour la grande majorité, spécialisés dans l’endoscopie biliopancréatique et ne précisaient pas leur expérience globale. En effet, il était signalé qu’ils avaient posé plus de 10 prothèses coliques, ce qui est peu d’autant plus que le taux d’obstruction complète de la sténose était élevé (33 sur 47) rendant la pose de la prothèse difficile. Du point de vue carcinologique et même si cela n’est pas clairement démontré, ceci pose le problème d’une éventuelle dissémination cancéreuse lors de la perforation chez des patients dont le traitement est à but curatif. Malgré les limites de cette étude, ce taux important de complications nous incite donc à la prudence et une concertation étroite avec l’équipe chirurgicale doit être la règle, idéalement dans un centre expert. Il faudra définir une population cible, notamment les patients ayant plusieurs comorbidités, chez qui la pose d’une prothèse permettrait une meilleure préparation à la chirurgie. Ces résultats pourraient être améliorés par l’évolution technologique des prothèses digestives et des guides utilisés pour passer la sténose.

Références

[1] van Hooft JE, Bemelman WA, Oldenburg B, et al. For the collaborative Dutch Stent-In study group Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol 2011 Apr;12(4):344-352.
[2] Cheung HY, Chung CC, Tsang WW, et al. Endolaparoscopic approach vs conventional open surgery in the treatment of obstructing left-sided colon cancer: a randomized controlled trial. Arch Surg 2009;144:1127-32.
[3] Pirlet IA, Slim K, Kwiatkowski F, et al. Emergency preoperative stenting versus surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicenter randomized controlled trial. Surg Endosc 2010;10:1471-6.