GIST gastriques : ponction ou biopsie ? That is the question!
Lorsqu’un diagnostic histologique de tumeur sous-muqueuse gastrique est souhaitable, la ponction aspiration ou la biopsie, sous échoendoscopie, offrent une rentabilité diagnostique comparable.
Les tumeurs stromales digestives (GIST) sont les tumeurs sous-muqueuses (TSM) les plus fréquentes de l’estomac.
Leur prise en charge est discutée quand elles sont asymptomatiques et de petite taille [1]. Il est donc important d’être alors certain du diagnostic. L’échoendoscopie est le meilleur examen pour caractériser les TSM gastriques. Elle peut permettre un diagnostic présomptif de la nature de la lésion, notamment en cas de GIST, lipome, ou pancréas aberrant.
La place de la ponction aspiration sous échoendoscopie (PA-EE) est discutée en cas de suspicion de GIST. Elle dépend de son impact diagnostique et thérapeutique et doit être discutée au cas par cas.
Sa rentabilité a longtemps été limitée, du fait qu’elle ne permettait initialement qu’une simple analyse cytologique et qu’il s’agit de tumeurs dont les prélèvements cytologiques sont souvent pauvres.
Avec l’expérience accrue des opérateurs et des anatomopathologistes, et l’utilisation d’aiguilles à ponction de plus gros calibre (22G voire 19G), les résultats sont désormais meilleurs pour le diagnostic de GIST (jusqu’à 80%de rentabilité dans certaines séries). Il est essentiel d’obtenir du matériel de type microbiopsie pour une immunodétection de KIT, ce qui n’est pas toujours aisé. De ce fait, disposer d’une véritable biopsie réalisée grâce à une aiguille de type Tru-cut peut avoir un intérêt. Une étude récente de biopsie sous échoendoscopie par Tru-cut (BT-EE) dans différentes pathologies a montré globalement une rentabilité diagnostique de 80 % [2]. L’étude prospective avec crossover de Fernández-Esparrach et coll a comparé la PA-EE et la BT-EE pour le diagnostic de GIST gastrique [3].
Patients et méthodes
Quarante (40] patients avec TSM évocatrice de GIST sur les données de l’échoendoscopie ont eu un prélèvement à la fois par PA-EE et TB-EE. La PA-EE était réalisée avec une aiguille de 22 G (EUSN-3Echotip), et la BT-EE avec une aiguille tru-cut de 19 G de type Quick core. La séquence pour la réalisation des 2 prélèvements était randomisée pour éviter un biais. Les prélèvements étaient immédiatement examinés par un anatomopathologiste présent dans la salle, qui pouvait conseiller un nouveau passage de l’aiguille. Il était autorisé au maximum 3 passages pour chacune des 2 techniques. Une immunohistochimie était réalisée chaque fois que possible.
Résultats
Quarante (40) tumeurs de taille moyenne 43 +/– 33 mm (20 à 230 mm) ont fait l’objet des 2 types de prélèvement. Elles siégeaient principalement dans le corps gastrique (63 %). Le nombre moyen de passages de l’aiguille était similaire (2,1 pour la BT-EE et de 1,9 pour la PA-EE). Une GIST était diagnostiquée dans 27 cas, un carcinome dans 2 cas, et un léiomyome et un schwannome dans un cas respectivement. Aucun diagnostic histologique n’était possible dans 9 cas (23 %).
Le prélèvement par BT-EE était un échec dans 6 cas (15 %). Le diagnostic histologique sans l’immunohistochimie de tumeur mésenchymateuse ou de carcinome était réalisé dans 70 % des cas par la PA-EE et 60 % des cas par la BT-EE.
Quand un prélèvement adéquat était obtenu, l’étude immunohistochimique était réalisable plus souvent quand il s’agissait d’une biopsie par trucut (91 % vs 74 % ; p = 0,03). Globalement, la précision diagnostique n’était que de 52 % pour la PA-EE et de 55 % pour la BT-EE (non significatif). Il n’a pas été observé de complication dans cette étude.
Commentaires
Il faut rappeler tout d’abord que la réalisation d’un prélèvement histologique en cas de tumeur suspecte de GIST n’est recommandée que si le choix du traitement repose sur un diagnostic histologique certain. Elle n’est pas nécessaire en cas de suspicion de GIST si une chirurgie est d’emblée envisagée [1].
Le problème du choix entre résection et surveillance se pose essentiellement pour les GIST gastriques asymptomatiques de diamètre < 2 cm. Les tumeurs incluses dans cette étude sont plus volumineuses, et réaliser des ponctions de tumeurs suspectes de GIST de moins de 2 cm est très délicat. Une BT-EE n’est pas possible pour des tumeurs de cette taille.
Globalement, les résultats en termes de rentabilité diagnostique, assez faibles dans cette étude, sont similaires entre les 2 techniques. La PA-EE permet plus souvent un prélèvement de matériel tumoral, et la BT-EE plus souvent l’étude immunohistochimique quand du matériel est disponible. Le calcul de l’index mitotique de la tumeur n’a pas été réalisé sur les biopsies par Trucut du fait du nombre de champs limités. L’estimation du risque évolutif n’est donc pas possible même avec ce type de prélèvement. Le geste semble techniquement moins aisé.
De plus, une autre équipe a rapporté un risque de sepsis non nul (4 %) [4].
Même si les auteurs ont tendance à privilégier la BT-EE dans leur algorithme final, pour le diagnostic histologique d’une TSM, il ne semble pas évident qu’en pratique elle détrône rapidement la PA-EE dans cette indication. Elle pourrait, en revanche, être une technique complémentaire en cas d’échec de la ponction quand un diagnostic histologique est indispensable avant toute décision thérapeutique.
Références
[1] Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST). Thésaurus National de Cancérologie Digestive. Mise à jour 2010. Disponible sur le site : www.snfge.asso.fr
Pour en savoir plus : Hwang JH,Rulyak SD, Kimmey MB. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastric subepithelial masses. Gastroenterology 2006;130:2217-28.