La chirurgie est le seul traitement curatif, son objectif est d’enlever toute la tumeur. L’exérèse est plus ou moins étendue selon les cas, allant de l’exérèse locale en endoscopie pour les tumeurs superficielles, à la gastrectomie des 4/5e pour les tumeurs de l’antre, à la gastrectomie totale pour les cancers proximaux. La gastrectomie totale est nécessaire pour les cancers de la partie supérieure de l’estomac et du cardia (jonction œsophage-estomac).
L’extension de l’exérèse à la rate, au pancréas voire au côlon, n’est envisagée qu’en cas de nécessité, si la tumeur a une malignité locale importante et envahit ces organes de voisinage.
Quelle est la place de la chirurgie dans le traitement des cancers de l’estomac ?
Lors d’une réunion de concertation entre plusieurs spécialistes du cancer, un protocole de traitement est décidé en fonction de l’âge du patient, de son état général et de l’étendue du cancer. La chirurgie peut être utilisée pour enlever la tumeur ou améliorer les symptômes.
Si le cancer peut être opéré et que l’état général permet d’envisager l’intervention, une chirurgie consistant à enlever tout ou partie de l’estomac est proposée. Cette intervention d’ablation de l’estomac est alors le traitement de référence des cancers de l’estomac et le seul permettant d’offrir une chance de guérison. L’ablation de l’estomac (gastrectomie) est associée à une exérèse des ganglions, appelée curage ganglionnaire, qui permet de rechercher la présence ou l’absence d’une extension de la maladie aux ganglions situés autour et à proximité de l’estomac. Il est possible en cas de besoin d’étendre l’exérèse à la rate, au pancréas ou au côlon. Dans les formes précoces de cancer, ce seul traitement chirurgical est souvent suffisant. Si le cancer est plus étendu, une chimiothérapie et/ou une radiothérapie peuvent être faites avant ou après la chirurgie.
S’il existe une extension à distance du cancer de l’estomac (métastases), la chirurgie n’est alors plus le meilleur traitement : une chimiothérapie doit être envisagée. Cependant, en cas d’hémorragie au niveau de la tumeur, on peut alors pratiquer une exérèse dite « palliative » de l’estomac dans le but d’améliorer les symptômes et la qualité de vie.
En cas d’obstruction de l’estomac et si la tumeur ne peut être enlevée en raison d’une extension à des organes situés autour de l’estomac, une intervention dite de dérivation est possible si la tumeur est située sur la partie basse de l’estomac. Elle consiste à court-circuiter la tumeur en suturant l’intestin grêle sur l’estomac au-dessus de la tumeur.
Quels sont les différents types d’interventions ?
Il existe plusieurs types d’interventions chirurgicales pour enlever un cancer de l’estomac. Le choix est principalement fait en fonction de la localisation de la tumeur dans l’estomac.
Si la tumeur est localisée dans la partie moyenne ou haute de l’estomac, seule une intervention visant à enlever la totalité de l’estomac est possible (gastrectomie totale). La continuité digestive est restaurée en suturant l’intestin grêle sur l’oesophage avec une technique un peu particulière dite « anse en Y » pour éviter le reflux de bile vers l’oesophage (figures 1A et 2).
Si la tumeur est localisée dans la partie la plus proche de la sortie de l’estomac vers le duodénum, une gastrectomie partielle consistant à conserver uniquement la partie supérieure de celui-ci est faite, puis l’intestin grêle est suturé à l’estomac restant (figures 1B et 3).
Si la tumeur de l’estomac est située sur la jonction avec l’oesophage, il y a deux possibilités de traitement en fonction de l’importance de l’atteinte de ce dernier :
– l’atteinte de l’oesophage est peu importante, il est possible de faire une gastrectomie totale associée à une oesophagectomie partielle et un rétablissement de la continuité par suture entre l’oesophage et l’intestin grêle sectionné en « Y ». Une ouverture du thorax gauche est alors souvent nécessaire ;
– la tumeur remonte sur l’oesophage, cette dernière technique n’est plus possible. On conserve alors une partie de l’estomac pour en faire un tube et on le suture sur la partie haute de l’oesophage au prix d’une cicatrice supplémentaire au niveau du thorax droit ou au niveau du cou (figure 4).
Dans tous ces cas, le chirurgien réalise une exérèse des ganglions (curage ganglionnaire) situés à proximité de l’estomac. L’ensemble (estomac et ganglions) est adressé au laboratoire d’anatomopathologie pour préciser le degré d’extension du cancer dans la paroi de l’estomac et dans les ganglions.
Si la gastrectomie n’est pas possible en raison de l’extension du cancer, la tumeur est laissée en place et une dérivation entre l’estomac et l’intestin grêle est parfois réalisée (figure 5). Mais de manière générale, lorsque la chirurgie ne permet pas de retirerl’ensemble de la tumeur (ou lorsqu’il y a des métastases), il est préférable de ne pas opérer pour permettre plus rapidement la mise en route du traitement médical.
Quelle est la place de la coelioscopie ou laparoscopie dans la prise en charge du cancer de l’estomac ?
Bien que la chirurgie reste le traitement de référence permettant d’offrir aux patients opérés à un stade précoce une survie prolongée ou un espoir de guérison, plus de deux tiers des cancers gastriques sont diagnostiqués aux stades avancés. Tous les examens préopératoires, même les plus modernes, sont décevants pour la détection de l’extension de la tumeur (métastases) notamment vers le foie ou le péritoine (tissu qui recouvre les organes à l’intérieur de la cavité abdominale). Lors de l’intervention, la possibilité de découvrir des métastases, non identifiées lors du bilan préopératoire, est de 25 à 40 %.
La coelioscopie (laparoscopie) permet de visualiser l’extension de la tumeur au-delà de l’estomac (ganglions, foie, péritoine), avec une précision encore non atteinte par les techniques d’imagerie, et de réaliser des prélèvements (biopsies). Elle peut donc s’intégrer dans le cadre d’un bilan le plus précis possible avant une chimiothérapie si une chirurgie n’est pas envisagée dans un premier temps.
Les dérivations digestives sont possibles par laparoscopie. Le retrait de la tumeur de l’estomac est également réalisable par laparoscopie mais cette technique n’est pas encore courante et doit faire l’objet d’une validation (il faut s’assurer que les résultats à long terme d’une gastrectomie par laparoscopie sont identiques à ceux d’une gastrectomie faite à ventre ouvert).
Comment se déroule l’intervention ?
Après la consultation avec le chirurgien, le patient doit rencontrer l’anesthésiste et effectuer tous les examens requis pouvant évaluer son état général ainsi que l’extension de sa maladie.
Avant l’intervention : une fois l’intervention programmée, le patient entre dans le service de chirurgie le plus souvent la veille de l’intervention. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun le jour de l’hospitalisation. Le jeûne commence à minuit pour une intervention programmée le lendemain. Si la tumeur gêne l’évacuation de l’estomac, il sera effectué la veille de l’intervention une aspiration du contenu de l’estomac à l’aide d’une sonde naso-gastrique (petit tuyau introduit temporairement par une narine et descendant jusqu’à l’intérieur de l’estomac) pour réduire les risques de complications au cours de l’anesthésie.
Pendant l’intervention : l’intervention débute par une exploration de l’abdomen pour évaluer l’extension au foie, au péritoine, aux ganglions et aux organes proches de l’estomac. Il est possible au cours de l’intervention de réaliser des prélèvements pour analyse au microscope. Lorsque l’ablation de la tumeur a été effectuée, l’ensemble (estomac et ganglions situés autour de celui-ci) est adressé en anatomopathologie pour une étude approfondie.
La continuité digestive est assurée de différentes manières avant de refermer la paroi abdominale.
Après l’intervention : pendant les premiers jours postopératoires, il est interdit au patient de s’alimenter. S’il a une sonde naso-gastrique, principalement après gastrectomie partielle, celle-ci sera enlevée sur décision du chirurgien. De la même façon, c’est le chirurgien qui décidera de la reprise de l’alimentation. Après gastrectomie totale, on peut demander au patient opéré de boire du liquide opaque en radiologie pour vérifier l’étanchéité de la suture. La réintroduction de l’alimentation est en général autorisée vers le 5e jour après une gastrectomie partielle et vers le 7e jour après une gastrectomie totale.
La perfusion est retirée une fois que les apports hydriques et/ou caloriques sont suffisants. Un drainage de la cavité abdominale est parfois nécessaire ; il sera retiré dès que le chirurgien note que l’évolution est favorable, notamment par l’absence de fièvre et la reprise du transit intestinal (gaz et selles). La réalimentation est progressive.
Quels sont les risques de l’intervention ?
La chirurgie des cancers de l’estomac reste une chirurgie lourde ; des complications postopératoires peuvent survenir. Il s’agit soit de complications générales qui peuvent se manifester dans toutes les chirurgies importantes, soit de complications spécifiques de la chirurgie de l’estomac. La mortalité généralement inférieure à 3 % est d’autant plus faible que le centre est spécialisé dans la chirurgie lourde et dans celle des cancers digestifs.
Les complications spécifiques sont les hémorragies dans la cavité abdominale ou dans le tube digestif, par hémorragie au niveau de la ligne de suture, et les défauts de cicatrisation des sutures faites sur les organes digestifs. Il peut alors se produire de la fièvre postopératoire et parfois un abcès ou un écoulement de liquide digestif par le drain. Une nouvelle intervention est parfois nécessaire. Ces complications sont sources d’une prolongation de la période de jeûne et d’une prolongation de la durée d’hospitalisation. Pendant cette période, la lutte contre la dénutrition doit être au premier plan.
Comme pour toute intervention chirurgicale, d’autres complications générales sont possibles, telles les infections pulmonaires, les thromboses veineuses des membres inférieurs (phlébites) avec leur risque d’embolie pulmonaire, les infections sur les points de perfusion pouvant être responsables de septicémie, les infections urinaires favorisées par la sonde urinaire qui a pu être posée pendant l’intervention.
Quelles sont les précautions à prendre après l’intervention et lors du retour au domicile ?
La fonction principale de l’estomac est celle d’un réservoir capable de s’adapter au volume des repas puis de le déverser lentement vers l’intestin grêle. La sensation de satiété (trop-plein de l’estomac) apparaîtra d’autant plus volontiers que le volume résiduel de l’estomac est petit.
Les règles hygiéno-diététiques sont fondamentales pour atténuer les manifestations digestives après gastrectomie. Celles-ci sont surtout importantes pendant les trois premiers mois et s’atténuent ou disparaissent par la suite. En pratique, le patient peut manger normalement, mais en quantité plus réduite.
La règle diététique principale est la fragmentation des repas. Cela consiste en la réduction du volume des repas qui sont entrecoupés de collations pour maintenir la même quantité de calories absorbées chaque jour. Les repas doivent être pris dans le calme et lentement pour prendre le temps de bien mâcher. Si le patient ressent des symptômes, il faut bien adapter le volume des repas, éviter les sucres rapides, augmenter les graisses, éviter les aliments liquides, en général éviter les boissons gazeuses et de ne pas boire pendant les repas.
En cas de perte d’appétit, ce qui est fréquent après gastrectomie, et lorsque l’amaigrissement est important, il est possible d’augmenter la quantité journalière de calories par une perfusion intraveineuse, par une mini-sonde poussée jusque dans l’estomac ou par des compléments hypercaloriques pris par la bouche. Avant de rentrer à la maison, le patient doit pouvoir s’alimenter suffisamment et avoir eu une consultation diététique. Les règles diététiques doivent pouvoir être poursuivies lors du retour à domicile. Si les conditions personnelles du patient ne lui permettent pas de respecter ces objectifs, une maison de convalescence spécialisée dans les maladies digestives est alors utile pour prendre le relais de l’hôpital pendant quelques semaines.
La surveillance du poids est fondamentale. L’amaigrissement est quasi constant après gastrectomie pour cancer. Si tout se passe bien, le patient reprendra progressivement des kilogrammes, mais souvent se stabilisera à un poids inférieur à celui qu’il avait avant l’intervention. En cas de retard à la reprise de poids ou bien si l’amaigrissement continue, des compléments nutritionnels hypercaloriques seront prescrits. Après quelques mois, le patient ressentira de lui-même la possibilité d’augmenter le volume de ses repas et donc pourra diminuer leur fréquence.
Quelles sont les conséquences à moyen et long terme de l’intervention ?
L’absence d’une partie ou de tout l’estomac entraîne des modifications sur la digestion pouvant s’exprimer par des symptômes.
Le « syndrome de petit estomac » est la sensation d’avoir l’estomac plein après un repas moins copieux qu’auparavant. Le traitement repose sur la prise de repas moins copieux mais plus fréquents. Le « dumping syndrome » est dû à l’arrivée trop rapide des aliments dans l’intestin grêle. Il se manifeste rapidement après les repas par une sensation de malaise général avec fatigue brutale, bouffées de chaleur, sueurs, palpitations, tachycardie, pâleur, douleurs abdominales, diarrhées, nausées, perte d’appétit, somnolence. La fréquence et l’importance de ces différents symptômes sont très variables.
C’est l’association de plusieurs de ces manifestations et leur répétition qui doivent évoquer le « dumping syndrome ». Ces symptômes sont améliorés par la position allongée et le respect des règles diététiques.
Après une prise trop importante de sucres à absorption rapide, il peut se produire une hypoglycémie par sécrétion excessive d’insuline entraînant un malaise avec somnolence, survenant environ 3 heures après la prise du repas.
Une diarrhée, principalement due à la section de certains nerfs qui entourent l’estomac, est habituelle en période postopératoire. Elle se manifeste par des selles liquides abondantes, notamment le matin après le repas.
La diarrhée régresse en général en quelques
mois mais elle peut persister dans certains cas. D’autres symptômes sont possibles, perte de poids, malnutrition, carence en fer, reflux alimentaire vers l’oesophage, vomissements de bile le matin.
À plus long terme après gastrectomie totale, il se produit une carence en vitamine B12 responsable d’une anémie.
La prise orale de vitamine B12 n’est d’aucune utilité car elle n’est plus absorbée. La prévention repose sur l’administration intramusculaire de vitamine B12 tous les 3 à 6 mois.
Qu’est-ce que la gastrectomie ?
La gastrectomie est l’ablation chirurgicale totale ou partielle de l’estomac. Les gastrectomies sont effectuées pour traiter les cancers, les cas sérieux d’ulcère gastrique et les perforations de la paroi. Après avoir retiré tout ou partie de l’estomac, il faut rétablir la continuité du tube digestif, un montage utilisant 50 cm d’intestin grêle, dit anse en Y, est le plus souvent utilisé, ce montage rend impossible le reflux de liquide biliaire jusqu’à la suture gastrique (ou œsophagienne en cas de gastrectomie totale).
Le choix de l’étendue de la résection gastrique, partielle ou totale dépend de la maladie à traiter. Pour simplifier, on peut dire que les ulcères sont traités par gastrectomies partielles et les cancers par gastrectomies totales.