19/092017 Myélome Multiple en 1ère ligne de traitement. La réponse en images… Cette étude ancillaire du grand essai de 1ère ligne IFM-DFCI 2009 analyse l’intérêt de l’IRM et du PET-Scanner au diagnostic et dans l’évaluation sous traitement de la maladie myélomateuse. L’imagerie moderne s’est, depuis quelques années, positionnée au premier plan dans la prise en charge du Myélome Multiple. Les radiographies osseuses simples, insuffisamment sensibles pour la détection de lésions lytiques débutantes, tendent progressivement à être remplacées par les scanners corps [...]
19/092017 Traitement de maintenance par lénalidomide après traitement intensif : les résultats de la méta-analyse. Le JCO du mois de juillet publie les résultats de la méta-analyse portant sur l’intérêt de la maintenance par lénalidomide après traitement intensif de première ligne. Les données montrent un allongement de la survie sans progression mais aussi de la survie globale. Alors, comment intégrer ces résultats dans le paysage thérapeutique actuel, et à venir ? Une session orale mémorable lors du congrès de l’ASH® 2013 avait opposé les résultats de 2 études de phase 3, randomisées en double-aveugle, de maintenance par lénalidomide ou placebo après traitement intensif de première ligne. L’essai de l’Intergroupe Francophone du [...]
19/092017 Carfilzomib – dexamethasone en rechute : un avantage en survie globale. Un essai de phase 3 en rechute qui montre un bénéfice de survie. Le carfilzomib est un inhibiteur irréversible du protéasome ayant pour avantage une absence de toxicité neurologique. L’essai de phase 3 ENDEAVOR a comparé chez des patients atteints de myélome en rechute après 1 à 3 lignes de traitement, l’association carfilzomib [...]
19/092017 Une étude ressortie des tiroirs… Avec son bras contrôle faisant aujourd’hui figure d’un autre temps (chimiothérapie de type VAD en induction, et thalidomide en traitement de maintenance après l’intensification thérapeutique), cet essai collaboratif des groupes hollandais et allemand paraît quelque peu désuet. Pourtant, lors de sa 1ère publication dans le Journal of Clinical Oncology en 2012, il s’agissait de la première étude montrant la supériorité d’une trithérapie d’induction « moderne », en l’occurrence le PAD, en survie sans progression (SSP) mais aussi en survie [...]
19/092017 Fin des radiographies pour l’exploration osseuse du myélome. Depuis plusieurs dizaines d’années, les radiographies osseuses étaient considérées comme la technique standard pour l’évaluation des lésions lytiques dans le myélome multiple. Cette étude de l’IMWG (Hillengass J. et al.) vient confirmer à nouveau la supériorité du scanner corps entier sur les radiographies osseuses. 1 Les données de 212 patients atteints de myélome multiple ayant eu au diagnostic radiographies et scanner corps [...]
11/072017 Dans la famille des anticorps monoclonaux anti CD38 : l’isatuximab Chez les patients en échec du bortezomib et du lenalidomide, l’association pomalidomide dexamethasone est une option logique et validée depuis l’essai d’enregistrement MM-003. 1 Les résultats de l’association sont cependant modestes avec moins d’un tiers de patients atteignant la réponse partielle et une durée médiane avant progression de 4 mois. L’essai de phase 1b EQUULEUS a évalué la tolérance et l’efficacité du daratumumab en [...]
11/072017 Bortezomib, pomalidomide et dexamethasone en phase avancée : en attendant les nouvelles classes… Tentés par une combinaison triple en 2ème ou 3ème rechute ? Voici ici rapportés les résultats d’un essai de phase 1 évaluant l’association bortezomib, pomalidomide et dexamethasone. Sans doute pas une révolution, mais pourquoi ne pas utiliser la synergie entre classes existantes, faute de pouvoir dans l’immédiat y combiner l’immunothérapie… Dans cet essai d’escalade de dose, réalisé sur 6 centres aux Etats-Unis, les patients devaient avoir reçu 1 à 4 lignes antérieures dont au moins 2 cycles consécutifs comportant du lenalidomide et un inhibiteur du protéasome. Par ailleurs, ils devaient [...]
11/072017 Le NER de la guerre, ou lorsque les alkylants exigent réparation… Les alkylants n’ont pas perdu la partie ! Nous nous en étions rendu compte avec les derniers combats de première ligne remportés par le melphalan à forte dose. Et ici, nouvelle preuve qu’ils sont toujours dans le coup malgré l’avalanche de nouveaux médicaments, on essaie d’avancer dans la compréhension des mécanismes de résistance aux agents de cette vieille classe, et dans la recherche d’éventuels moyens thérapeutiques de contourner ceux-ci. Les lésions de l’ADN occasionnées par les médicaments alkylants induisent diverses systèmes de défense de l’organisme, parmi lesquelles un mécanisme (d’ailleurs aussi utilisé après lésions induites par les rayons ultra-violets, le tabac notamment) de réparation par excision de nucléotides (ou [...]
11/072017 Intérêt du dosage des chaînes lourdes/chaînes légères sériques (test Hevylite®) Les progrès thérapeutiques réalisés dans le Myélome Multiple ont permis l’obtention de réponses de plus en plus profondes, en particulier lors des traitements de 1ère ligne mais aussi aujourd’hui sous certaines combinaisons de rechute. En conséquence, les outils d’évaluation immunochimiques classiques (électrophorèse des protéines sériques (EPS) et techniques d’immunofixation) ont montré leur limite et ne suffisent désormais plus pour une détection aux seuils de la maladie résiduelle, tels que ceux-ci sont définis aujourd’hui. Et [...]
13/062017 Quand il est encore question de réponse… Pour ceux qui n’en seraient pas encore convaincus, voici une étude de plus montrant l’importance de l’obtention d’une maladie résiduelle (MRD) négative après traitement chez les patients atteints de Myélome Multiple symptomatique. Elle montrait également le manque de sensibilité des critères « classiques » de réponse complète, et la nécessité d’intégrer la MRD dans les objectifs principaux des futurs essais. Les outils immunochimiques classiques (électrophorèse des protéines sériques (EPS), immunofixation) restent essentiels au diagnostic et au suivi des patients atteints de Myélome, exemple probablement quasi-unique de maladie dans laquelle un marqueur sanguin (l’immunoglobuline monoclonale) est le reflet exact de la [...]
13/062017 Dans la famille des anticorps monoclonaux anti CD38 : l’isatuximab. Le daratumumab est le premier anticorps monoclonal anti CD38 ayant obtenu une AMM pour le traitement du myélome multiple : en monothérapie chez les patients en échec du bortezomib, du lenalidomide et du pomalidomide (essai GEN501 et SIRIUS), mais également dès la première rechute en association avec revlimid® – dexamethasone ou bortezomib – dexamethasone (essais POLLUX et CASTOR) 1-4. L’isatuximab est un anticorps monoclonal anti CD38 chimérique ciblant un épitope distinct de celui ciblé par le daratumumab. Il vient d’être rapporté dans Blood l’efficacité de l’association Isatuximab – revlimid® – dexamethasone chez des patients très avancés 5 Il s’agit d’une étude de phase 1 ayant évalué la tolérance de l’association revlimid® – dexamethasone avec plusieurs schémas d’isatuximab : de 3 à 10 mg/kg toutes les deux semaines, ou 10 à 20 mg/kg toutes les semaines pendant 4 semaines [...]
13/062017 Délétion 17p et seuils de significativité. La présence d’une délétion du bras court du chromosome 17 (del17p), retrouvée dans 5 à 10% des Myélomes Multiples au diagnostic, est associée à un mauvais pronostic. Ce taux a d’ailleurs tendance à augmenter lors des phases de rechute. Le pourcentage de cellules plasmocytaires dans lesquelles la del17p est retrouvée est cependant très variable et le seuil de significativité de celui-ci reste débattu. Au sein de l’Intergroupe Francophone du Myélome, le seuil retenu par Hervé Avet-Loiseau est celui de 60%, mais ceci n’est pas le cas dans tous les groupes coopérateurs et les résultats des sous-analyses des patients à haut-risque de certaines grandes [...]
13/062017 Conditionnement de l’autogreffe : peut-on faire mieux que le Melphalan 200 ? Alors que les nouvelles molécules ont transformé le pronostic et le traitement du myélome, le melphalan 200 mg/m2 règne sur le conditionnement de l’autogreffe depuis plus de 20 ans. L’équipe du MD Anderson vient de rapporter dans le Lancet Haematology les résultats d’un essai clinique de phase 2 évaluant l’efficacité et la tolérance d’un conditionnement par gemcitabine (1875 mg/m2 2 jours), Busulfan (4000 µmol/L/mn 4 jours) et melphalan (60 mg/m2 2 jours) (GBM).1. Entre 2010 et 2013, 74 patients atteints de myélome en rechute ont été inclus dans l’étude. L’âge médian était de 58 ans, avec un nombre médian de deux traitements antérieurs. Pour 43% des patients, il s’agissait d’une deuxième autogreffe, et [...]
13/062017 Carfilzomib et alkylants en première ligne. Voici rapportés ici les résultats d’une étude de phase 1 combinant Carfilzomib, cyclophosphamide et dexamethasone. Une combinaison efficace, mais qui pose encore la question de sa toxicité et de sa place dans le contexte actuel. L’utilisation de l’association Carfilzomib, agents alkylants et corticostéroïdes a été remise en question d’une part à la suite de la communication de l’essai CLARION (1ère ligne sujets âgés), dans lequel le CMP n’a pas montré d’avantage en survie sans progression [...]
23/052017 ATLL : l’allo à la carte ? Le pronostic des patients atteints de leucémie/lymphome relié à l’HTLV1 est très sombre. Un score pronostique permettant de savoir quel patient pourrait bénéficier de l’allogreffe en première ligne serait utile. Background : Les séries concernant cette maladie sont rares et s’il est admis que l’allogreffe en première ligne est une option, il est nécessaire de bien définir sa place et quel groupe de patient pourrait le plus en bénéficier. Méthode : dans [...]
16/052017 La place de l’autogreffe renforcée en première ligne. Les traitements d’induction récents intégrant les nouvelles molécules (bortezomib, thalidomide, lenalidomide etc.) en association triple (VTD, VRD…) ont permis l’obtention de taux de réponses sans précédent en première ligne dans le myélome. Dans ce contexte, l’intérêt du traitement intensif avec melphalan forte dose puis autogreffe a été remis en question. Pour répondre à cette question, l’IFM a construit un large essai prospectif randomisant l’autogreffe pour le traitement de première ligne des patients de moins de 65 ans. 1 Dans cet essai, 700 patients ont été randomisés pour recevoir soit un [...]
16/052017 Prise en charge du Myélome Multiple : les dernières recommandations de l’ESMO®. Voici un article qui pourra être fort utile dans les bureaux médicaux, ceux des Attachés de Recherche Clinique, et probablement aussi dans les salles où se déroulent les réunions de concertation pluridisciplinaire. Il dresse de manière concise mais précise et détaillée le panorama actuel des investigations à mener, des thérapeutiques usuelles et nouvellement approuvées, et propose des algorithmes de prise en charge simples aux différentes phases de la maladie. Si la recherche actuellement foisonnante dans le domaine du Myélome, les nombreux essais cliniques s’enchaînant à vitesse grand V, et les débats redondants autour de certains thèmes peuvent parfois brouiller les esprits, la parution des dernières recommandations de l’ESMO® pourra [...]
16/052017 Drôle d’isotype pour un plasmocyte… Pas très faciles à concevoir sur un plan fondamental, les Myélomes IgM existent pourtant bien. Voici là rapportée une série rétrospective de plus de 130 patients. Il n’y en a pas un sur cent, et pourtant ils existent… Avec plus de 130 Myélomes à IgM, voici la plus grosse série rapportée, sur 20 centres issus des continents américain et européen, la plupart des patients ayant été [...]
16/052017 Inhibiteurs de checkpoint dans le myélome : les bons résultats de l’association pomalidomide – dexamethasone – pembrolizumab Les inhibiteurs de checkpoint (anti PD-1, PD-L1 et CTLA-4) sont devenus incontournables en onco-hématologie. Dans le myélome, les résultats du nivolumab (anticorps anti-PD-1) se sont avérés décevants en monothérapie.1 De par leur action stimulant l’immunité anti-tumorale, les imids semblent des bons candidats pour une association avec les anti-PD-1. Ce rationnel semble confirmé par les résultats prometteurs de l’étude de phase 2 ayant évalué le pembrolizumab (anticorps anti-PD-1) en association avec le pomalidomide et la dexamethasone. 2 Quarante-huit patients atteints de myélome multiple en rechute ont été inclus dans cette étude. Ils avaient reçu un nombre médian de 3 traitements antérieurs et 73% étaient double-réfractaires (imid plus inhibiteur du protéasome). A noter que les deux tiers des [...]
16/052017 Gammapathies monoclonales et neuropathies périphériques. Dans le chapitre gammapathies monoclonales de signification clinique (MGCS) nous vous proposons ce mois-ci, au travers de cette mise au point de la Mayo Clinic, de faire un point sur les neuropathies périphériques associées aux gammapathies monoclonales. Si la coexistence de ces 2 situations est fréquente, en particulier à partir d’un certain âge de la vie, le lien entre les 2 n’en est pour autant pas systématique. Il sera donc important de bien l’évaluer, d’autant plus que les possibilités thérapeutiques dans ces pathologies rares restent bien souvent limitées. Une gammapathie monoclonale est retrouvée chez 1 à 3% de la population à partir de l’âge de 60 ans, et chez plus de 5% de celle-ci à partir de l’âge de 70 ans. A ces âges de la vie, une [...]