22/112016 Un panorama plus lointain… J San Miguel et collègues rapportent dans le dernier Lancet Haematology les résultats de l’analyse finale en survie globale de l’essai PANORAMA 1, qui étudiait, dans le Myélome Multiple en rechute, l’association bortezomib-dexamethasone combinée au panobinostat ou à un placebo. L’étude PANORAMA-1 fut la 2ème à montrer la supériorité d’une combinaison triple sur une combinaison double en rechute de Myélome. Si l’avantage en survie sans progression, bien que significatif, peut à l’heure actuelle sembler modeste (12 mois pour le bras [...]
22/112016 Un nouvel inhibiteur d’HDAC efficace et mieux toléré dans le myélome ? Inhibiteur ciblé d’HDAC : moins toxique et aussi efficace ? Les inhibiteurs d’histone déacétylase (HDAC) peinent à trouver leur place dans le traitement du myélome. Pourtant, le panobinostat (le premier inhibiteur pan-HDAC) a obtenu en 2015 une AMM, en association avec le bortezomib, pour le traitement des patients atteints de [...]
22/112016 Qualité de vie dans le Myélome : de plus en plus longtemps, et de mieux en mieux… Les données de qualité de vie font désormais partie des objectifs secondaires des essais cliniques, et tout particulièrement dans le Myélome Multiple. Ceci est d’autant plus important que les progrès actuels amènent à associer entre eux de nouveaux agents, et l’on sait que le « chemo free » n’est pas forcément synonyme de « toxic free ». Les nouvelles combinaisons de rechute sauront-elles la préserver ? Illustration avec cette sous-analyse de l’étude ASPIRE. Voici une scène désormais habituelle de la recherche clinique en Hématologie : le patient, attendant la venue (un peu tardive…) du médecin, planche de manière studieuse sur un questionnaire papier, quelquefois assisté d’un conjoint ; ou alors, il tapote sur une tablette, [...]
22/112016 Dans le Myélome, que retirer d’une étude réalisée il y a plus de 10 ans ?… Alors que les grandes phases 3 se succèdent à toute allure, on parvient encore à trouver, dans des revues dignes d’intérêt, des résultats d’études initiées il y a plus de 10 ans. A une époque où les traitements ont radicalement changé, quelles informations retirer de telles publications ?… On pourrait presque, en lisant les résultats de cet essai allemand dont les inclusions se sont faites de 2001 à 2006, parler de curiosité. Les objectifs ? D’une part, évaluer la tolérance et l’efficacité du melphalan haute dose dans la tranche [...]
18/102016 Le Daratumumab en association dès la première rechute : après Castor, Pollux enfonce le clou ! Daratumumab: le rituximab du myélome ? Le daratumumab est actuellement le traitement standard des patients atteints de myélome multiple en rechute et en échec du bortezomib, du lenalidomide et du pomalidomide.1-2-3 Récemment l’étude de phase 3 CASTOR a démontré, chez des patients atteints de myélome en [...]
18/102016 Vers la fin des urines de 24h. Evaluation de la réponse pour le myélome à chaines légères : le dosage des chaines légères libres sériques meilleur que les urines. La quantification du composant monoclonal sur les urines des 24h a d’importantes limites : le recueil est fastidieux pour des patients souvent âgés et/ou fragiles, l’interprétation du gel d’électrophorèse est d’interprétation parfois difficile, etc. De plus, l’excrétion urinaire des chaines légères [...]
18/102016 Un rôle protecteur des statines dans le Myélome ? Dans cette étude rétrospective menée chez des vétérans de l’armée américaine atteints de Myélome Multiple symptomatique, l’administration de statines est associée à une survie prolongée. Ceci vient étayer l’hypothèse d’un rôle protecteur de cette classe médicamenteuse dans les maladies néoplasiques, et en particulier dans le Myélome C’est par leur action inhibitrice de l’HMG-CoA réductase et de la voie du mevalonate, impliquée dans certains mécanismes d’oncogénèse, que les statines pourraient avoir une activité anti-tumorale. Des travaux ont d’ailleurs déjà été menés dans le Myélome, mais les effectifs [...]
18/102016 Dans la famille des nouveaux inhibiteurs du protéasome : l’ixazomib. Ixa-dex en rechute L’efficacité du bortezomib, premier membre de la famille des inhibiteurs du protéasome, a transformé la prise en charge du myélome. L’utilisation de cette molécule est par contre associée à un risque significatif de neuropathie périphérique, parfois invalidante. Même si l’utilisation [...]
18/102016 Traitement intensif chez les plus de 65 ans : les données d’une étude française. La meilleure tolérance des traitements d’induction tend aujourd’hui à repousser la barre des 65 ans pour l’éligibilité au traitement intensif suivi d’autogreffe en 1ère ligne de traitement du Myélome. Cette étude prospective multicentrique a porté sur une cohorte de 56 patients > 65 ans et montre, dans une population évidemment bien sélectionnée, la faisabilité et l’efficacité de cette procédure. Jusqu’alors, aucune étude prospective randomisée n’a permis, chez les patients âgés de plus de 65 ans, de montrer un avantage de l’autogreffe en survie. Cependant, la mise à disposition de nouveaux agents mieux tolérés et toujours plus efficaces en induction [...]
18/102016 N’oublions pas la protéinurie ! Nos collègues espagnols publient ici une étude rétrospective, dont les résultats montrent que la présence au diagnostic de Myélome Multiple indolent d’une protéinurie tubulaire (protéinurie de « Bence-Jones ») est un marqueur prédictif d’évolution vers une forme symptomatique. C’est aussi l’occasion de rappeler l’importance de l’analyse de la protéinurie dans les gammapathies monoclonales, aussi bien lors de la découverte que pendant le suivi Cette étude multicentrique a repris, rétrospectivement, les données d’une cohorte d’un peu plus de 150 patients atteints de Myélome Multiple indolent, diagnostiqués sur une longue période allant de 1986 à 2013. Elle montre que la présence d’une protéinurie tubulaire, (la [...]
20/092016 Le Daratumumab bientôt dès la première rechute ? Le daratumumab est actuellement le traitement standard des patients atteints de myélome multiple en rechute et en échec du bortezomib, du lenalidomide et du pomalidomide. 1,2,3 Le daratumumab a été évalué chez des patients moins avancés dans leur maladie, en combinaison avec le bortezomib ou le lenalidomide, L’une de ces études, l’essai de phase 3 CASTOR, vient d’être publiée dans le New England Journal of Medecine et confirme un bénéfice net de l’addition du daratumumab au traitement standard bortezomib - dexamethasone. 4 Cette étude prospective randomisée a comparé chez 498 patients le schéma standard bortezomib Dexamethasone (Vd), au même traitement associé au daratumumab (DVd): 16 mg / kg IV hebdomadaire pendant les 3 premiers cycles, puis une fois toutes les trois semaines pendant [...]
20/092016 Oui ou non traiter les patients atteints de myélome indolents à haut risque de progression : le « oui » se confirme. Les patients atteints de myélome multiple asymptomatique (présence d’un pic monoclonal > 30 g/L ou plasmocytose médullaire > 10%, sans symptômes « CRAB ») représentent une population de patients hétérogène, avec un risque de progression vers un myélome symptomatique très variable. Des facteurs pronostiques puissants permettent maintenant d’identifier les patients à haut risque de progression, parmi lesquels la présence d’une immunoparésie, le pourcentage de plasmocytes anormaux en cytométrie en flux >95%, le poids du pic monoclonal, le pourcentage de plasmocytes médullaires, la présence de lésions focales à l’IRM ou le ratio de chaines légères > 100. L’essai de phase 3 QuiRedex a ciblé pour la première fois des patients à haut risque de progression, comparant une attitude de surveillance à l’initiation d’un traitement par lenalidomide – dexamethasone (Rev – Dex). Cet essai a démontré un bénéfice [...]
20/092016 ENDEAVOR : des efforts payants sur toute la ligne… Cette sous-analyse de l’étude ENDEAVOR, comparant en situation de rechute carfilzomib-dexamethasone à bortezomib-dexamethasone, montre que le bras à l’essai remporte la partie quel que soit le nombre de lignes antérieures, et quels que soient les traitements préalablement reçus. L’essai ENDEAVOR comparait, chez les patients atteints de myélome en rechute, et ayant reçu 1 à 3 lignes antérieures de traitement, l’association carfilzomib (administré selon le schéma standard bi-hebdomadaire à la dose de 56 mg/m2)-dexamethasone (Kd) à bortezomib (1,3 mg/m2 [...]
20/092016 Résultats de l’essai FOCUS : un problème lors de la mise au point ? Ce grand essai international de phase III, dont les inclusions se sont terminées fin 2012, donnait l’opportunité aux centres participants de traiter leurs patients atteints de Myélome réfractaire avec du carfilzomib, nouvel inhibiteur du protéasome. Sa conception et la publication de ses résultats peuvent pourtant soulever quelques interrogations… Le carfilzomib, nouvel inhibiteur du protéasome et membre de la sous-classe des epoxykétones, se distingue du bortezomib par son action sélective et irréversible sur l’activité chymotrypsin-like, celle-ci en faisant un agent probablement plus efficace, mais aussi moins neurotoxique que ce [...]
20/092016 Analyse de la MRD : du pic vers les profondeurs… L’efficacité des nouveaux régimes d’induction dans les myélomes symptomatiques nouvellement diagnostiqués va probablement conduire désormais à intégrer la maladie résiduelle (MRD) dans l’évaluation de la réponse des patients traités dans les essais. Cette méta-analyse confirme l’impact de l’obtention de la négativité de la MRD sur la survie. Si à l’époque du VAD l’obtention d’une réponse complète après induction faisait figure d’exploit, l’avènement des nouvelles combinaisons de traitement risque de rendre les critères de réponse internationaux bientôt caduques. On sait pertinemment que la disparition du «pic » à l’électrophorèse, [...]
20/092016 Importance des conditions socio-économiques dans la survie du myélome multiple. La survie des patients atteints de myélome a doublé au cours des 10 dernières années, essentiellement en raison des progrès thérapeutiques. Bien sûr, on peut supposer qu’au delà du traitement anti-myélome, les conditions familiales ou sociales peuvent influencer la qualité de vie, voire la survie des patients. C’est ce que vient de démontrer une grande étude du registre américain SEER.1 Les données de plus de 10 000 patients de moins de 65 ans atteints de myélome diagnostiqué en 2007 et 2012 ont été analysées. Le suivi médian est de 27 mois. Les auteurs ont analysé l’impact sur la survie de [...]
19/072016 Mise à jour des résultats de l’étude FIRST : le Rd en socle solide de 1ère ligne chez les sujets inéligibles au traitement intensif. Avec cette mise à jour des données de l’essai FIRST, étudiant également l’impact de l’âge sur les taux de survie, le traitement par Lenalidomide-Dexamethasone se pose indiscutablement en standard de 1ère ligne chez les sujets inéligibles au traitement intensif. Mais il est fort possible, dans les prochaines années, qu’un 3ème agent vienne s’immiscer dans la partie… L’étude FIRST est remarquable à plusieurs titres : par la comparaison d’une combinaison double (traitement expérimental) à une combinaison triple (traitement standard), ce qui actuellement fait figure d’exception. D’autre part, par l’absence d’alkylant, agent de première ligne jusqu’alors incontournable, dans le [...]
19/072016 CD38, DAF et MIRL : biomarqueurs de réponse et de résistance au daratumumab ? Le daratumumab, anticorps monoclonal anti-CD38, s’impose dans le traitement du myélome multiple, en rechute de manière déjà établie, et probablement bientôt en première ligne. Son activité anti-tumorale comprend un effet pro-apoptotique direct, mais aussi l’induction d’une réponse immune, notamment par cytotoxicité médiée par le complément (CDC, complement-dependant cytotoxicity). Chez des patients très avancés dans leur maladie, seuls 30% des patients répondent au daratumumab en [...]
19/072016 Le Myélome pas encore au Nivo… Cette étude de phase Ib, tout juste publiée dans le Journal of Clinical Oncology, évaluait le nivolumab, anticorps monoclonal anti-PD1, dans diverses hémopathies malignes. Si les résultats sont prometteurs dans les Lymphomes, ils sont en revanche décevants dans le Myélome. La fièvre de l’immunothérapie s’empare du Myélome Multiple. Après les résultats spectaculaires, ces 2 dernières années, des anticorps monoclonaux anti-PD1 et anti-PDL1 (visant à stimuler l’immunité T anti-tumorale) dans la maladie de Hodgkin, les voici à l’assaut du Myélome Multiple [...]
19/072016 Traitement intensif chez le sujet âgé : la barre des 65 ans révolue ?… Cette étude rétrospective de la Mayo Clinic montre la faisabilité et l’efficacité du traitement intensif chez les patients âgés de 70 ans et plus, avec des résultats proches de ceux des plus jeunes. L’arrivée de nouveaux agents encore mieux tolérés pourrait ainsi permettre de le proposer à une population de sujets âgés sélectionnés. L’amélioration de l’état de santé et de forme de la population âgée et la meilleure tolérance des traitements d’induction de 1ère ligne reposent logiquement la question de la limite d’âge du traitement intensif. A l’heure actuelle, il n’est pas rare [...]
