14/112017 La galénique peut aussi aider à cibler. Le cisplatine est un « basic », un incontournable depuis 1983 en Europe. Son efficacité n’a d’égal que sa toxicité : hautement émétisante, myélosuppressive, néphrotoxique (irréversible), otoxoxique (irréversible) etc. Le NC-6004 (nanoparticules de cisplatine) ambitionne de diminuer l’incidence de ces toxicités grâce à une nouvelle formulation galénique, tout en maintenant voire augmentant l’activité antitumorale lorsqu’associé au gemcitabine. La vectorisation des chimiothérapies est un vieux rêve, à ce jour, largement décevant. Est-ce faute de moyens investis ou bien est-ce le concept qui reste inaccessible faute de technologie ? Les liposomes de doxorubicine, les nano particules d’albumines de paclitaxel (nab-pacli), [...]
22/062017 Epidémiologie du cancer du pancréas : De nouveaux facteurs de risque identifiés. L’incidence des adénocarcinomes du pancréas (ADP) augmente régulièrement en France depuis plusieurs années. Les principaux facteurs de risque identifiés actuellement sont le tabac, l’obésité, le diabète et les pancréatites chroniques. Néanmoins, ces facteurs de risque n’expliquent pas totalement, loin s’en faut, l’augmentation de l’incidence en France et des travaux sont nécessaires pour mieux identifier ces facteurs de risque et développer des stratégies de prophylaxie primaire. Deux études ont recherché de nouveaux facteurs de risque et suggèrent pour l’une qu’un terrain asthmatique et des allergies nasales seraient associés à une réduction du risque d’ADP alors que pour l’autre certaines bactéries de la flore oro-pharyngée seraient associées [...]
22/062017 Épidémiologie du cancer du pancréas Le diabète, un facteur de risque et de mauvais pronostic.. JR DELPERO Matériels et méthodes : 296 malades porteurs d’un adénocarcinome pancréatique (ADKP) résécable étaient inclus dans une étude prospective observationnelle (1-2008/10-2012) ; 140 étaient diabétiques avant la résection chirurgicale (Gly : ≥7.0 mmol/l ; HbA1C ≥6.5%). 26 malades (19%) présentaient un diabète « ancien » [...]
22/062017 Cancérogenèse du cancer du pancréas : La faible hétérogénéité des métastases, un avantage pour de futures thérapies ciblées ? Plusieurs modèles d’évolution métastatique de l’adénocarcinome pancréatique ont été proposés. Le modèle classique « linéaire » passant par des stades de PanIN croissantes puis une tumeur invasive et enfin des métastases. J CROS L’analyse de modèles murins avait suggéré la possibilité de cellules tumorales circulantes capables de se nicher à distance très précocement, avant même la présence d’une tumeur invasive histologiquement (1). Les analyses pangénomiques récentes suggèrent une évolution par à-coups correspondant à [...]
22/062017 Imagerie des cancers du pancréas : L’IRM de diffusion, un moyen d’apprécier la cellularité et le stroma tumoral. Les multiples études à haut débit ont défini plusieurs sous-types d’adénocarcinomes pancréatiques avec de probables implications pronostiques et thérapeutiques fortes. Cependant, aujourd’hui il n’existe pas de consensus et pour classifier une tumeur, il faut disposer d’une pièce opératoire (ou d’une biopsie très riche) et aucune corrélation n’a été établie entre les aspects histo-pathologiques et les classifications moléculaires. Une caractéristique histologique pronostique, un temps controversée, est la quantité de stroma et la densité en cellules tumorales. Plusieurs études s’accordent sur une valeur péjorative de peu de stroma et une densité forte en cellules tumorales (1,2). Cette abondance et densité du stroma peut potentiellement se manifester par des caractéristiques particulières en imagerie (3). J CROS Dans ce travail, Heid et al. ont analysé une 1ère cohorte de 96 patients dont la tumeur du pancréas avait été réséquée d’emblée. Les tumeurs ont été séparées en 3 classes selon l’abondance du stroma et des cellules tumorales. Les [...]
22/062017 Chirurgie du cancer du pancréas : des indications à respecter ! Mise à jour des recommandations de l’ASCO® – Avril 2017 Les recommandations éditées par l’ASCO® viennent d’être mises à jour après la publication des résultats de l’essai ESPAC-4 (analysé par ailleurs dans cette revue bibliographique). JR DELPERO Il convient de souligner les critères de résécabilité utilisés dans ces recommandations : la résection associée à une lymphadénectomie « régionale » est recommandée : en l’absence de maladie métastatique, en cas de « performance-status » et comorbidités autorisant une chirurgie abdominale majeure (cf « borderline C » [...]
22/062017 Chirurgie pancréatique: Une stéatose hépatique après DPC touche 25% des patients. Les examens tomodensitométriques (TDM) de 90 malades, réalisés dans le mois précédant une duodéno-pancréatectomie (DPC), ont été comparés (2005-2015) aux TDM réalisés en post-opératoire avant toute chimiothérapie. Les variables étudiées étaient : la densité du foie et celle de la rate ainsi que la surface de la graisse viscérale et celle de la graisse sous-cutanée. JR DELPERO. 26% des malades présentaient une stéatose dans un délai moyen de 45 jours après la DPC. La densité moyenne du foie était de 52 HU avant DPC vs 15.1 HU après DPC (p < 0,001). Chez ces malades la perte [...]
22/062017 Anatomopathologie des cancers du pancréas : Examen extemporané des marges, oui mais ! Quatre publications ont été retenues pour cette étude concernant l’examen extemporané (Ext) des marges de résection pancréatique au cours de la duodéno- pancréatectomie céphalique [1-4].JR DELPERO Le résultat de l’examen extemporané (Ext.) a été comparé à celui de l’examen pathologique définitif (Path.). Trois groupes de malades ont été étudiés : Ext.R0 – Path.R0 ; Ext.R1 – Path.R0 ; Ext.R1 – Path.R1. L’analyse multivariée montrait qu’il n’y avait pas d’amélioration [...]
22/062017 Traitement néo-adjuvant des cancers du pancréas : encore une étude américaine de la NCDB aux conclusions douteuses… Pour les cancers du pancréas de stade I et II, le traitement standard est une exérèse chirurgicale suivie d'une chimiothérapie adjuvante. Il faut d'emblée noter que dans les stades II se trouvent des tumeurs à la limite de la résécabilité, dites "borderline", pour lesquelles le traitement standard n'est pas défini à ce jour. Dans cette population, de nombreux arguments plaident pour un traitement néo-adjuvant, notamment le fait qu'environ 30% des patients ne reçoivent pas de chimiothérapie adjuvante et qu’environ la même proportion présente une évolution métastatique rapide, rendant la chirurgie inutile. - F HUGUET Dans une étude publiée dans le Jornal of Clinical Oncology, une équipe de Dallas a extrait de la NCDB (National Cancer Database) 15 237 patients traités aux Etats-Unis entre 2006 et 2012 pour un cancer de la tête du pancréas [...]
22/062017 GEM-CAP en adjuvant, une nouvelle option, plutôt qu’un nouveau standard irréfutable ! Depuis les résultats des essais CONKO-001 et ESPAC-3, la gemcitabine monothérapie est la chimiothérapie adjuvante de référence en Europe après résection à visée curative d’un adénocarcinome du pancréas (ADP). La gemcitabine était associée à un meilleur profil de tolérance que le 5FU bolus dans l’étude ESPAC-3. Au Japon, le S1 a démontré sa supériorité par rapport à la gemcitabine dans l’essai JASPAC-01 et est devenu le standard en Asie. - JB BACHET La combinaison gemcitabine plus capecitabine avait été rapportée comme supérieure à la gemcitabine seule dans une méta-analyse de deux essais randomisés en situation avancée mais, isolément, aucun des deux essais n’était positif. Dans cette étude de phase III randomisée, les [...]
22/062017 Radiothérapie stéréotaxique des cancers du pancréas, une arme pour les petites tumeurs non résécables ou non opérables : données d’une première méta-analyse. Longtemps réservée aux irradiations cérébrales, la radiothérapie stéréotaxique (RTS) est de plus en plus utilisée dans toutes les localisations pour les tumeurs de petit volume, y compris dans le cancer du pancréas. Les obstacles majeurs qu'étaient les difficultés de visualisation de la tumeur et les mouvements de celle-ci dus à la respiration ont été levés par les progrès de l'imagerie et l'apparition des scanners en 4 dimensions prenant en compte les mouvements respiratoires. Il est même possible de traiter les patients avec un asservissement respiratoire uniquement pendant certaines phases du cycle respiratoire pour limiter ces mouvements. Cependant, cette technique retse d'utilisation récente s'étant développée ces dix dernières années. Les modalités optimales de la RTS ne sont pas encore totalement déterminées, en particulier la dose totale et le nombre de fractions à utiliser. - F HUGUET Une équipe italienne a publié en début d’année dans le « Red Journal » une méta-analyse sur données publiées incluant toutes les études ayant utilisé un RTS dans le cadre du cancer du pancréas. Dix-neuf publications, dont treize étaient rétrospectives, ont été [...]
22/062017 Cancers localement avancés du pancréas : Faut-il associer la radiothérapie à la capecitabine ou à la gemcitabine ? Résultats à long terme de l’essai SCALOP2 Pour les cancers du pancréas localement avancés, il n'y a actuellement pas de traitement standard. La majorité des patients reçoivent d'abord une chimiothérapie. Après 3 à 6 mois, en l'absence de progression et si l'état général le permet, une radiothérapie ( RT) ou une poursuite de la chimiothérapie peuvent toutes deux se discuter en RCP - En effet, même si la RT n’a pas fait la preuve de sa supériorité en termes de survie globale par rapport à la chimiothérapie seule dans l’essai LAP07, elle permet d’obtenir un meilleur contrôle local et un temps sans traitement [...]
22/062017 Gemcitabine après FOLFIRINOX, pour le cancer du pancréas avancé : des données d’efficacité d’une étude rétrospective. Le FOLFIRINOX et la combinaison gemcitabine plus nab-paclitaxel sont actuellement les deux standards en 1ère ligne (L1) chez les patients avec un cancer du pancréas métastatique. JB BACHET Dans les essais thérapeutiques récents de 1ère ligne, environ la moitié des patients reçoivent une 2ème ligne (L2) à progression. Deux phases III récentes, CONKO-003 et NAPOLI, ont démontré l’efficacité d’une combinaison de 5FU et oxaliplatine ou irinotecan liposomal après [...]
22/062017 Cancers du pancréas « hypermutés », un sous-groupe rare mais bon candidat à l’immunothérapie. La réponse aux immunothérapies actuellement en cours de développement, les anticorps anti-PD-1 ou anti-PD-L1, a été rapportée comme fortement corrélée au taux de mutations dans divers types de cancer. L’identification d’un sous-groupe de cancers du pancréas « hypermutés » et la compréhension des mécanismes de carcinogénèse associés pourraient permettre à terme le développement de l’immunothérapie dans ces cancers du pancréas hypermutés comme l’étude rapportée ci-dessous le suggère. - JB BACHET Matériel et méthodes : 385 adénocarcinomes du pancréas (ADP) ont été inclus : un séquençage complet du génome (SCG) était disponible pour 180 ADP et un séquençage complet des exomes (SCE) pour 185 autres. Résultats : La charge mutationnelle moyenne était de 1,8 [...]
16/022017 Traitement adjuvant : Le S-1 surclasse la gemcitabine au Japon ! Résultats de l’essai JASPAC 01. La chimiothérapie adjuvante à base de gemcitabine est devenue le standard Européen après les résultats des essais de phase III ESPAC1 et CONKO-001. Dans l’essai ESPAC3, une chimiothérapie adjuvante par 5-Fluorouracile bolus donnait les mêmes résultats que la gemcitabine pour la survie sans récidive et la survie globale mais le profil de tolérance était meilleur avec la gemcitabine. En situation avancée, le S-1 a été rapporté dans des études Japonaises comme aussi efficace que la gemcitabine. Cette étude de phase III randomisée de non-infériorité avait pour objectif d’évaluer l’effet d’une chimiothérapie adjuvante par S-1 vs gemcitabine après résection à visée curative d’un adénocarcinome du pancréas. - JB. BACHET. Le S-1 est une drogue orale contenant du tegafur (prodrogue du fluorouracile), du gimeracil et de l’oteracil (oxonate de potassium). Le gimeracil inhibe l’activité de la dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD), permettant le maintien de concentrations élevées de fluorouracile dans le plasma [...]
16/022017 Cancers du pancréas résécables : vers l’avènement des traitements néo-adjuvants ! Pour améliorer les résultats médiocres de la stratégie recommandée à ce jour pour les cancers du pancréas résécables traités par chirurgie d’emblée suivie de chimiothérapie adjuvante, la voie royale semble être celle de la chimiothérapie néo-adjuvante pour laquelle les résultats d’études en cours sont en attente. - JR. DELPERO. Comment se faire et une idée (et se convaincre ?) dès à présent de son bienfondé ? Deux études rétrospectives de grandes ampleurs sont pour cela à disposition : Étude prospective de 15000 patients rendus comparables par un score de propension [...]
16/022017 Résection secondaire des Adénocarcinomes du pancréas localement avancés après traitement par FOLFIRINOX : Méta-analyse portant sur 365 patients. Ce travail, publié en décembre 2016 dans la revue Annals of Surgical Oncology, inclut 14 études (365 malades) retenues parmi toutes les données recueillies dans la Littérature jusqu’en Août 2015. Le protocole d’induction a comporté une chimiothérapie par FOLFIRINOX (modifié dans 3 études) suivi chez 208 malades (57%) par une radiothérapie (RT, selon des protocoles différents). JR. DELPERO. Le taux de toxicité de grades 3–4 était de 23% (n=51/220 évaluables), 65% des malades nécessitaient une réduction des doses et 2 % interrompaient le traitement (n = 5). Le taux de réponse était de 29% (76/263 évaluables) ; il variait de 9% à [...]
16/022017 Chirurgie du cancer du pancréas : pour une tumeur de 2cm ou plus, mieux vaut faire un traitement néoadjuvant ! Ce travail regroupe l’expérience de 2 centres experts, celui de Vérone et le Massachusetts General Hospital. La taille tumorale (T) mesurée sur l’imagerie et sur la pièce opératoire a été colligée dans une base prospective de 1507 résections (1998 – 2012), en majorité des duodénopancréatectomies céphaliques (1179 ; 78.2%). Le diamètre tumoral mesuré sur la pièce opératoire était ≤ 2cms dans 21.5% des cas (n=324) et > 2cms dans 78.5% des cas (n=1183). - JR. DELPERO Le CA 19,9 était significativement plus élevé en cas de T>2cms. Moins de 15% des malades recevaient un traitement néo-adjuvant et ce dans les 2 groupes (NS). Les taux des résections vasculaires étaient comparables dans les 2 groupes (≤2cms : 10,4% [...]
16/022017 Radiothérapie pancréatique : vers une dosimétrie personnalisée ? Alors que la médecine personnalisée est en plein essor en cancérologie, elle s'est pour l'instant peu intéressée au domaine de la radiothérapie. Pour une localisation donnée, tous les patients reçoivent sensiblement la même dose, sans tenir compte des particularités tumorales individuelles. F. HUGUET . Un groupe de chercheurs du Moffitt Cancer Center en Floride a mis au point un indice de radiosensibilité basé sur l’expression de 10 gènes et permettant de prédire la fraction de cellules survivantes après une dose de 2 Gy (SF2). [...]
16/022017 Radiothérapie stéréotaxique du pancréas : une technique sûre et bien tolérée. La stratégie néo-adjuvante consistant à associer une chimiothérapie, le plus souvent par FOLFIRINOX, suivie d'une chimio-radiothérapie avant exérèse chirurgicale des cancers du pancréas borderlines est de plus en plus utilisée. De même, chez les patients ayant une tumeur localement avancée, le taux de résection secondaire après cette séquence thérapeutique est de l'ordre de 10%. Se pose alors la question de la morbidité opératoire après radiothérapie. F. HUGUET . En cas d’irradiation conventionnelle, plusieurs études ont été publiées avec des résultats contradictoires, notamment sur le risque hémorragique. En revanche, nous disposons de peu de données sur la morbidité post-opératoire après irradiation pancréatique stéréotaxique. C’est tout l’intérêt de l’étude publiée [...]