18/102021 Échec de l’atézolizumab en adjuvant dans le carcinome urothélial : résultats de l’étude de phase III randomisée IMvigor010 La place optimale du traitement par anti-PD-L1 dans le carcinome urothélial métastatique (CUm) s’est clarifiée suite aux résultats de l’étude JAVELIN Bladder démontrant le bénéfice d’un entretien par avélumab en l’absence de progression après 4-6 cycles de chimiothérapie avec un doublet à base de sel de platine (1). De même, pour les patients en progression après une ligne de chimiothérapie à base de platine, les anti-PD-(L)1 sont recommandés (2), le pembrolizumab étant le seul remboursé en France suite aux résultats positifs de l’étude randomisée de phase III KEYNOTE- [...]
18/102021 Adjuvant dans le rein : on tourne la page des TKI… A l’heure où l’immunothérapie est évaluée en situation adjuvante après néphrectomie pour les patients à haut risque, avec des résultats encourageants en termes de survie sans récidive en faveur du pembrolizumab dans l’étude CheckMate-274, une actualisation de l’étude PROTECT évaluant le pazopanib en adjuvant a été publiée. Les premiers résultats ne montraient pas de différence en termes de survie sans récidive entre le pazopanib à la posologie de 600 mg et le placebo. L’analyse finale de survie globale, après un suivi médian de 76 mois pour le [...]
18/102021 Carcinome urothélial à différenciation sarcomatoïde : la chimiothérapie néo-adjuvante reste la meilleure stratégie. La différenciation sarcomatoïde est de mauvais pronostic et sa sensibilité aux traitements de chimiothérapie ou d’immunothérapie est controversée. Les auteurs ont comparé rétrospectivement 131 patients avec différenciation sarcomatoïde (dont 25 traités par chimiothérapie néo-adjuvante) et 1722 patients sans variant histologique (dont 313 traités par chimiothérapie néo-adjuvante). Les patients avec différenciation sarcomatoïde avaient un stade plus élevé au diagnostic [...]
18/102021 Fumer tue, encore plus vrai chez les sujets âgés avec un cancer de vessie infiltrant. Le tabac est le premier facteur environnemental de risque de développement d’une tumeur urothéliale. Le tabagisme est également un facteur péjoratif pour la santé en général, ainsi que sur le risque de complications post-opératoires, le risque de rechute et la survie globale [1]. Ce risque concerne environ 30% des patients suivis pour un cancer de vessie [2]. Cette étude menée à partir de la database prospective du Collège Américain de chirurgie (ACS-NSQIP) a permis d’analyser les facteurs pouvant impacter la morbidité post-opératoire (dans [...]
18/102021 Quel est l’impact de la testostéronémie dans les cancers de prostate localisés traités par hormonothérapie et radiothérapie ? L’obtention d’une testostéronemie < 20 ng/dL n’apparait pas cruciale en cas d’hormonothérapie adjuvante associée à la radiothérapie des cancers de prostate localisés. L’impact de la testostéronémie (<20 ng/dL; 20–49 ng/dL; > 50 ng/dL) en cours d’hormonothérapie, sur le contrôle carcinologique et la survie, a été étudié dans le bras d’hormonothérapie prolongée (2 ans) associée à la radiothérapie, dans l’étude randomisée DART 01/05 [...]
18/102021 Fatigue et hormonodéprivation, la faute à l’IL6 ? La déprivation d’androgène (ADT) est la pierre angulaire du traitement d’un grand nombre de patients suivi pour un cancer de la prostate avancé ou métastatique. De nombreux patients éprouvent une myriade de symptômes, entre autres, fatigue, bouffées de chaleur, dysfonction érectile, dépression et troubles cognitifs [1]. La testostérone se lie aux récepteurs androgéniques présents à la surface des cellules immunitaires et diminue la production d’un certain nombre de cytokines de l’inflammation, elle inhibe également l’expression du gène de l’IL6 [2]. Cette étude avait donc pour principal [...]
18/102021 Faut-il mettre en place un espaceur rectal en cas d’irradiation prostatique ? L’espaceur rectal diminue très clairement la dose rectale et assez probablement la toxicité rectale. Cette revue de la littérature fait le point sur le bénéfice des espaceurs rectaux par hydrogel résorbable (polyéthylène glycol) en cas d’irradiation prostatique, toutes modalités d’irradiation confondues (y compris la curiethérapie). Un total de 19 études comparatives a été identifié, [...]
19/072021 Recommandations de l’ASCO® pour la prise en charge du cancer de la prostate localement avancé ou métastatique en première intention…nouveautés Ces nouvelles recommandations répondent à quatre questions : Quel est le standard de traitement en situation métastatique hormonosensible, en positionnant chacune des molécules disponibles selon le résultat des essais thérapeutiques, le docetaxel pour les haut volumes métastatiques de novo, l’abiraterone pour les haut risques métastatiques de novo et discuté pour les bas risques de novo également, les antiandrogènes de type apalutamide et enzalutamide peuvent être proposés à tous les patients en primoprescription associés à la privation androgénique, mais avec un effet moindre si les patients ont reçu ou reçoivent du docetaxel également. Concernant la question de la place résiduelle des antiandrogènes de première génération, elle reste à discuter dans des pays n’ayant pas accès aux nouvelles molécules. Avec un niveau de preuve qui reste modéré, la déprivation androgénique peut être proposée aux [...]
19/072021 Vers une seule séance d’irradiation externe stéréotaxique pour les cancers de prostate ? La radiothérapie prostatique stéréotaxique évolue vers un nouveau paradigme de « prostatectomie virtuelle ». L’étude PROSINT est une petite étude de phase II randomisée (30 pts) ayant pour objectif de comparer deux schémas d’irradiation stéréotaxique très sophistiquée (avec ballonnet endorectal et sonde urinaire avec transpondeurs électromagnétiques GPS) pour le traitement des cancers de prostate [...]
19/072021 Mono-immunothérapie par anti-PD-1 en première ligne dans le cancer du rein ? Dans l’essai de phase II KEYNOTE-427, le pembrolizumab a été étudié en terme d’efficacité et de toxicité dans deux cohortes de patients : cancer du rein avancé non prétraité, cohorte A (110 patients) à cellules claires et cohorte B (165 patients) non à cellules claires Avec 58,2% de contrôle de la maladie dans la cohorte A, dont 3,6% de réponse complète et 32,7% de réponse partielle et une durée de réponse de 18,9 mois, le pembrolizumab confirme la place des anti-PD-1 dans la prise en [...]
19/072021 Mutations des gènes de réparation de l’ADN au stade localisé et réponse à l’hormonothérapie néo-adjuvante. Plusieurs essais en cours évaluent l’intérêt d’une hormonothérapie néo-adjuvante avant prostatectomie totale pour les patients à haut risque de récidive. La prévalence des altérations germinales des gènes de réparation de l’ADN (DDR) chez les patients pris en charge pour un cancer de la prostate localisé à haut risque et l’impact éventuel de telles altérations sur la réponse à l’hormonothérapie est mal connue. Dans une récente étude de séquençage réalisée à partir de 5 essais randomisés d’hormonothérapie néo-adjuvante avant prostatectomie (n=201 patients), des altérations germinales des gènes DDR ont été détectées dans 9,5% des cas (BRCA2 et ATM dans la majorité des cas). [...]
19/072021 Les statines : un effet potentialisateur chez les patients sous hormonothérapie ? Certaines études avaient déjà montré que les patients sous traitement par statines pris en charge pour un cancer de la prostate avaient un meilleur pronostic. L’impact de la prise de statines chez les patients traités par hormonothérapie est en revanche moins documenté. Dans une analyse observationnelle post-hoc de l’essai randomisé de phase III PR-7 du Canadian Cancer Trials Group évaluant l’hormonothérapie intermittente versus continue chez les patients en récidive biologique post-traitement local, l’impact de la prise de statines a été étudiée. Les [...]
19/072021 L’irradiation hypofractionnée extrême des cancers de prostate : vers un « hyper » hypofractionné ? Quel schéma d’hypofractionnement extrême choisir en cas d’irradiation stéréotaxique prostatique ? L’irradiation stéréotaxique avec hypofractionnement extrême peut être considérée comme une option dans les cancers de prostate localisés non avancés, avec un schéma de référence correspondant plutôt à une dose totale de 36,25 Gy en 5 fractions, pour des raisons de [...]
19/072021 Faut-il dériver les urines avant de débuter une chimiothérapie néo-adjuvante en cas de dilatation des voies urinaires ? En cas de tumeur de vessie infiltrant le muscle, la chimiothérapie néo-adjuvante est recommandée dès lors que le patient est « fit, » avec notamment une fonction rénale normale. Dans certains cas, il existe une obstruction urétérale par la tumeur avec dilatation urétéro-pyélo-calicielle, et la question de l’intérêt d’un drainage urinaire (par sonde JJ ou néphrostomie per-cutanée) avant de débuter la chimiothérapie peut se poser. Dans une récente étude rétrospective monocentrique portant sur 277 patients traités par chimiothérapie néo-adjuvante, Strother et al. ont comparé les patients sans obstruction urétérale, les patients avec obstruction drainée, et les patients avec obstruction sans drainage urinaire. Il n’y avait [...]
19/072021 La chimiothérapie néo-adjuvante : un standard également pour les tumeurs de la voie excrétrice supérieure ? L’essai clinique POUT a montré un bénéfice en termes de survie sans récidive d’une chimiothérapie péri-opératoire dans les carcinomes urothéliaux de la voie excrétrice supérieure (TVES). Il s’agissait cependant majoritairement de patients traités en situation adjuvante (après néphro-ureterectomie). La question de transposer cette stratégie en néo-adjuvant, à l’instar de ce qui est recommandé pour les tumeurs de vessie, semble pertinente. Dans une récente étude rétrospective multicentrique, les taux de réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante chez les patients ayant un cancer de la vessie (n=1299) ont été comparés à ceux chez les patients ayant une TVES (n=276). Le taux de réponse [...]
19/072021 Radiothérapie prostatique ou pas chez les patients métastatiques à faible volume, quelle est la limite ? Deux essais cliniques ont démontré l’intérêt de la radiothérapie prostatique dans le cancer de la prostate métastatique dit de bas volume HORRAD et STAMPEDE [1-2], avec un impact sur la survie globale. Ici les 2000 patients métastatiques de STAMPEDE randomisés entre « standard of care » (SOC) et SOC plus radiothérapie prostatique, ont été analysés post-hoc. Ces patients étaient plutôt jeunes (âge médian de 68 ans), 82% avaient des lésions osseuses avec ou sans atteinte ganglionnaire, 9% avaient une atteinte purement ganglionnaire et 9% avaient une atteinte viscérale. Avec un suivi médian de 37 mois (24-48 [...]
19/072021 Le choix du roi pour le cancer de la prostate métastatique en phase hormono-sensible De nombreuses options sont aujourd’hui disponibles pour un patient avec un cancer de la prostate métastatique en phase hormonosensible (plusieurs hormonothérapies de nouvelle génération et la chimiothérapie par docetaxel). Sept essais de phase 3 [1-7], avec six molécules différentes (incluant les molécules disponibles en France, à savoir l’acétate d’abiratérone, l’enzalutamide, l’apalutamide et le docétaxel), ont inclus au total plus de 7000 patients. Dans cette méta-analyse, modélisée selon une méthode [...]
19/042021 Deux futurs standards indiscutables en 1ère ligne métastatique de cancer du rein à cellules claires : cabozantinib-nivolumab et pembrolizumab-lenvatinib. Le champ thérapeutique du cancer du rein métastatique (mccRCC) est extrêmement dynamique depuis l’apparition des inhibiteurs de checkpoints (ICP). Après l’association nivolumab-ipilimumab (NI), recommandée chez les patients des groupes pronostic IMDC intermédiaires et défavorables, suivi depuis peu par l’association pembrolizumab-axitinib (PA) recommandée chez tous les patients(2), voilà deux nouvelles associations qui font leur apparition en 1ère ligne : cabozantinib-nivolumab (CN) et pembrolizumab-lenvatinib (PL). Les 2 études de phase III randomisées contre sunitinib, présentées respectivement à l’ESMO® 2020 pour CN (Checkmate 9ER) et à l’ASCO-GU® 2021 pour PL (CLEAR) viennent d’être publiées dans le NEJM du mois de mars (3,1). Les principaux résultats sont résumés dans le tableau ci-dessous, avec pour comparaison les données actualisées de l’étude KEYNOTE- 426 (PA)(4) et de l’étude CheckMate 214 (NI)(1). L’étude Checkmate 9ER a comparé l’association CN avec le cabozantinib à 40 mg [...]
19/042021 Allons-nous enfin avoir un biomarqueur prédictif d’efficacité de l’immunothérapie dans les carcinomes urothéliaux les plus agressifs ? Plus de la moitié des patients atteints de formes infiltrantes de cancer de vessie sont inéligibles au cisplatine et ne peuvent bénéficier du traitement standard. Parmi les alternatives possibles, l’immunothérapie avec les inhibiteurs de points de contrôle en monothérapie a été explorée dans les essais PURE-01 et ABACUS évaluant respectivement le pembrolizumab et l’atezolizumab en situation néoadjuvante [1, 2]. Le but de la présente étude était de tester la combinaison anti-PD-L1 et anti-CTLA-4 en situation néoadjuvante chez des patients à haut risque (stade T3/T4) sachant que cette combinaison a démontré plus d’efficacité que la monothérapie en termes de taux [...]
19/042021 Quelle est la meilleure chimiothérapie néo-adjuvante pour les cancers de vessie ? Premiers résultats de l’étude VESPER. La chimiothérapie néo-adjuvante suivie d’une cystectomie totale est le traitement de référence des tumeurs de vessie infiltrante le muscle (TVIM) [1]. Cependant, le type de chimiothérapie optimale reste débattu. Dans l’essai randomisé de phase III VESPER, un schéma M-VAC intensifié (dd-MVAC, 6 cycles toutes les 2 semaines) a été comparé au schéma Gemcitabine-Cisplatine (GC, 4 cycles toutes les 3 semaines) en termes d’efficacité et de tolérance. Les premiers résultats [...]
