19/042021 Deux futurs standards indiscutables en 1ère ligne métastatique de cancer du rein à cellules claires : cabozantinib-nivolumab et pembrolizumab-lenvatinib. Le champ thérapeutique du cancer du rein métastatique (mccRCC) est extrêmement dynamique depuis l’apparition des inhibiteurs de checkpoints (ICP). Après l’association nivolumab-ipilimumab (NI), recommandée chez les patients des groupes pronostic IMDC intermédiaires et défavorables, suivi depuis peu par l’association pembrolizumab-axitinib (PA) recommandée chez tous les patients(2), voilà deux nouvelles associations qui font leur apparition en 1ère ligne : cabozantinib-nivolumab (CN) et pembrolizumab-lenvatinib (PL). Les 2 études de phase III randomisées contre sunitinib, présentées respectivement à l’ESMO® 2020 pour CN (Checkmate 9ER) et à l’ASCO-GU® 2021 pour PL (CLEAR) viennent d’être publiées dans le NEJM du mois de mars (3,1). Les principaux résultats sont résumés dans le tableau ci-dessous, avec pour comparaison les données actualisées de l’étude KEYNOTE- 426 (PA)(4) et de l’étude CheckMate 214 (NI)(1). L’étude Checkmate 9ER a comparé l’association CN avec le cabozantinib à 40 mg [...]
19/042021 Allons-nous enfin avoir un biomarqueur prédictif d’efficacité de l’immunothérapie dans les carcinomes urothéliaux les plus agressifs ? Plus de la moitié des patients atteints de formes infiltrantes de cancer de vessie sont inéligibles au cisplatine et ne peuvent bénéficier du traitement standard. Parmi les alternatives possibles, l’immunothérapie avec les inhibiteurs de points de contrôle en monothérapie a été explorée dans les essais PURE-01 et ABACUS évaluant respectivement le pembrolizumab et l’atezolizumab en situation néoadjuvante [1, 2]. Le but de la présente étude était de tester la combinaison anti-PD-L1 et anti-CTLA-4 en situation néoadjuvante chez des patients à haut risque (stade T3/T4) sachant que cette combinaison a démontré plus d’efficacité que la monothérapie en termes de taux [...]
19/042021 Quelle est la meilleure chimiothérapie néo-adjuvante pour les cancers de vessie ? Premiers résultats de l’étude VESPER. La chimiothérapie néo-adjuvante suivie d’une cystectomie totale est le traitement de référence des tumeurs de vessie infiltrante le muscle (TVIM) [1]. Cependant, le type de chimiothérapie optimale reste débattu. Dans l’essai randomisé de phase III VESPER, un schéma M-VAC intensifié (dd-MVAC, 6 cycles toutes les 2 semaines) a été comparé au schéma Gemcitabine-Cisplatine (GC, 4 cycles toutes les 3 semaines) en termes d’efficacité et de tolérance. Les premiers résultats [...]
19/042021 Challenge des TKI en première ligne dans le cancer du rein. L’espérance de vie des patients pris en charge pour un carcinome rénal à cellules claires a été considérablement améliorée ces trois dernières années. La préservation de la qualité de vie, autant que de la quantité de vie, devient essentiel dans ce contexte. Le cabozantinib, anti-angiogénqiue anti-tyrosine kinase (TKI), est devenu une référence dans l’arsenal thérapeutique avec actuellement une AMM en deuxième ligne [1]. Son efficacité en première ligne a été testée dans une étude de phase 2 CABOSUN [2], mettant en évidence [...]
19/042021 Bénéfice de l’escalade de dose focale par irradiation intra-prostatique dans la tumeur prostatique. Vers un nouveau standard thérapeutique ? Comment augmenter le contrôle local sans augmenter la toxicité dans la radiothérapie des cancers de prostate ? Cette étude de phase III a inclus 571 patients ayant un cancer de prostate de risque intermédiaire (15%) ou de haut risque (84%). La randomisation était réalisée entre d’une part une irradiation externe de la totalité de la prostate à la [...]
19/042021 Faut-il irradier les aires ganglionnaires pour des tumeurs prostatiques de haut risque ? L’irradiation prophylactique ganglionnaire des tumeurs prostatiques diminue le risque métastatique. Cette étude de phase III a inclus 224 patients avec un cancer de la prostate de haut risque (Gleason 8-10, ou Gleason 7 avec PSA > 15 ng/mL, ou Gleason 6 avec PSA> 30 ng/mL ou stade T3b-T4a). La randomisation [...]
19/042021 Hormonothérapie de 6 mois en association à la radiothérapie dans les cancers de la prostate localisés de risque intermédiaire. Si la place de l’hormonothérapie (HT) associée à la radiothérapie (RT) est acquise pour les cancers de la prostate localement avancés [1] et les cancers localisés à haut risque [2], l’intérêt de l’association d’une hormonothérapie courte dans les cancers de risque intermédiaire est moins évident, notamment compte tenu des progrès récents des techniques de radiothérapie. Dans un essai de phase III randomisé, 600 patients de risque intermédiaire ont été traités par RT standard (70 Gy) + 6 mois d’HT, versus RT en escalade de dose (76 Gy) + 6 mois d’HT, versus RT en escalade [...]
19/042021 L’architecture cribriforme / intraductale dans le cancer de la prostate associée à un mauvais pronostic et à des altérations de BRCA2. La présence d’une architecture cribriforme (AC) et/ou d’une composante intraductale (IDC) est significativement associée à une maladie cliniquement plus évoluée au diagnostic (stade > cT3 et/ou ISUP3-5). Dans une récente étude multicentrique, Chow et al. ont confirmé le pronostic péjoratif de ces formes histologiques particulières lorsqu’elles sont retrouvées sur la pièce de prostatectomie, notamment en terme de survie sans métastases (6,7 mois seulement versus 78,6 mois pour [...]
19/042021 Pour qui proposer une irradiation prostatique en cas de cancer de la prostate métastatique hormonosensible ? La radiothérapie prostatique bénéficie fortement aux patients oligométastatiques avec un maximum de trois localisations osseuses. Les données de l’étude randomisée STAMPEDE, ayant testé le bénéfice de la radiothérapie prostatique chez 2061 patients métastatiques hormonosensibles, ont été réanalysées en fonction du nombre et du type de métastases (ganglionnaires, osseuses ou viscérales). Le bénéfice de cette radiothérapie [...]
19/042021 Risque de rechute des TVNIM : un nouvel algorithme très pratique. Les Tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle représentent 70% des tumeurs de vessie, avec un risque de rechute très variable en fonction du stade et du grade. L’estimation de ce risque est importante à la fois pour la prise en charge mais également pour le suivi de ces tumeurs. Cependant les deux algorithmes existant pour le calcul de ce risque (tables de l’EORTC et du CUETO) [1-2] ne font pas consensus car considérés comme surestimant le risque de récidive et de progression et calcule ce risque après BCG-thérapie, ce qui peut ne pas s’adapter à toutes les prises en charge. Dans cette importante étude rétrospective américaine, presque 3000 dossiers de patients suivis pour TVNIM entre 1995 et 2014 ont été analysés. Le critère de jugement a été étudié selon quatre types d’évènements : rechute quel que soit le risque ou progression, [...]
19/042021 Évaluation de la réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante avant cystectomie : pas si simple que ça ! La chimiothérapie néo-adjuvante (CNA) avant cystectomie permet d’obtenir une réponse pathologique complète dans 25 à 40% des cas. La pertinence de réaliser une cystectomie chez les patients en réponse complète (RC) est de plus en plus discutée et plusieurs essais cliniques évaluent la possibilité d’envisager une surveillance simple, notamment chez les patients ayant une mutation des gènes de réparation de l’ADN (associée à une meilleure chimiosensibilité). Becker et al. ont évalué la valeur prédictive d’une résection de réévaluation chez les patients considérés en RC après CNA. La tumeur était fréquemment sous-évaluée par rapport à l’histologie finale, avec finalement seulement 47% des patients sans tumeur résiduelle sur [...]
19/042021 Quelle modalité de boost dans la prostate : par curiethérapie ou radiothérapie stéréotaxique ? Le boost par radiothérapie stéréotaxique : alternative non invasive à la curiethérapie ? Une analyse appariée par score de propension a permis de comparer deux modalités de boost prostatique après irradiation externe: soit par curiethérapie de haut débit de dose (HDR : 19 Gy en 2 séances), soit par technique de radiothérapie stéréotaxique (SBRT : [...]
19/042021 Outil d’aide à la décision pour les patients atteints de cancers de prostate : la parole du médecin reste toute puissante… Pour les patients atteints de cancers de prostate localisés, le choix du type de prise en charge reste complexe et très personnel et inclut plusieurs paramètres dont le risque de rechute, l’espérance de vie, l’impact sur l’activité sexuelle et la fonction urinaire ainsi que la perception du patient pour les différentes modalités thérapeutiques. Le « Personal Patient Profile–Prostate » (P3P) [1-3], est un outil d’aide à la décision, à visée d’éducation et d’aide à la communication du patient, qui apporte un certain nombre d’informations sur les modalités de prise en charge et a permis de réduire ces difficultés de choix entre prostatectomie, radiothérapie et surveillance active. Par contre l’impact de cet outil sur la prise de décision en accord avec les recommandations (surveillance pour les bas risques ou traitement pour les hauts risques) reste mal précisé. Dans ce contexte, une analyse post-hoc des traitements finalement reçus a été réalisée sur 295 patients à partir de l’étude qui a évalué le P3P en faisant l’hypothèse que les patients ayant bénéficié de l’outil d’aide à la décision avaient [...]
1/032021 Quels résultats à long terme sur la qualité de vie de la radiothérapie prostatique avec hypofractionnement extrême ? L’hypofractionnement extrême conduit à un risque de récidive et de toxicité tardive ainsi qu’une qualité de vie non différentes par rapport à un fractionnement standard. Cette étude de phase III, de non infériorité, a randomisé 1180 patients atteints de cancers de prostate localisés de risque intermédiaire et de haut risque, entre d’une part une irradiation avec fractionnement standard (78 Gy à 2 Gy/fr en 8 [...]
1/032021 La radiothérapie adjuvante systématique post-prostatectomie, pas mieux et plus toxique que la radiothérapie de rattrapage, la preuve par 4 : GETUG-AFU 17, RADICALS RT, RAVES et méta-analyse ARTISTIC. La radiothérapie adjuvante immédiate post prostatectomie systématique n'est pas recommandée du fait de l'absence de bénéfice démontré en survie sans récidive (SSR) ou survie globale (SG)(5). A l'inverse la radiothérapie de rattrapage à la rechute biochimique post prostatectomie est devenue la règle malgré un niveau de preuve finalement limitée. Pas moins de 4 études comparant la radiothérapie adjuvante « immédiate » après prostatectomie à la radiothérapie de rattrapage à la rechute biochimique ont été publiées en fin d’année 2020 dans les revues du Lancet et sont discutées ici, dont trois phases [...]
1/032021 Pas de place pour un TKI anti-angiogénique dans le traitement adjuvant du cancer du rein, suite et fin. Selon le score de Leibovich (1), la survie à 5 ans des patients considérés comme à risque intermédiaire ou à haut risque est de 75% et le risque de rechute est de 30 à 40% après néphrectomie (2). A ce jour de nombreux essais de traitements adjuvants par anti-angiogéniques (3)ont été réalisés, donc 4 essais de phase 3 randomisés avec un TKI anti-angiogénique, tous sans impact sur la survie globale (S-TRAC, ASSURE, PROTECT et ATLAS). Ici est rapportée l’analyse de l’étude SORCE qui a évalué trois ans de sorafenib versus un an de sorafenib versus surveillance pour les carcinomes du rein de tout type histologique, de risque intermédiaire ou haut risque (score de Leibovich supérieur [...]
1/032021 Les marqueurs neuro-endocrines peuvent-ils guider le choix thérapeutique au stade de résistance à la castration dans le cancer de la prostate ? La différenciation neuro-endocrine des cancers de la prostate est un facteur de mauvais pronostic et peut survenir au cours de l’évolution notamment sous la pression des traitements anti-androgéniques. Dans une récente étude réalisée à partir d’échantillons sériques de 395 patients à différents stades de la maladie, les niveaux de Chromogranine A (CGA) et de Neuron-Specific Enolase (NSE) étaient significativement plus élevés au stade de résistance à la castration. [...]
1/032021 L’apalutamide confirme son bénéfice en survie globale dans les cancers de la prostate non métastatiques résistant à la castration. Les cancers de la prostate non métastatiques résistants à la castration (nmCRPC) constituent une entité à part pour laquelle et l’intérêt de l’introduction d’une hormonothérapie de nouvelle génération a été explorée dans trois études récentes de phase III. Pour les patients à haut risque, définis par un temps de doublement de PSA ≤10 mois, l’apalutamide (essai SPARTAN), l’enzalutamide (essai PROSPER) et le darolutamide (essai ARAMIS) ont montré un bénéfice en termes de survie sans métastase versus placebo. Même [...]
1/032021 Bevacizumab plus Everolimus : duo gagnant pour les cancers du rein papillaires ? Après un essai de phase 2 destiné aux variants histologiques qui représentent 25% des cancers du rein, des signaux d’activité ont été observés pour l’association everolimus + bevacizumab dans les formes papillaires. L’étude a donc été amendée afin d’inclure 20 patients supplémentaires traités en première ligne métastatique d’un cancer du rein et de forme papillaire en majorité (soit non classé avec caractéristiques de type papillaire, soit classé papillaire). Au total, sur 39 [...]
1/032021 Radiothérapie des cancers de prostate de risque intermédiaire : la haute dose est-elle équivalente à une hormonothérapie ? L’hormonothérapie courte de 6 mois apparait supérieure à la radiothérapie à haute dose seule dans les cancers de prostate de risque intermédiaire. Cette étude de phase III a randomisé 600 patients atteints de cancers de prostate localisés de risque intermédiaire, entre 3 bras : hormonothérapie (HT) de 6 mois associée à une irradiation (RT) à une dose de 70 Gy versus HT plus [...]
