Uro-Onco

Évaluation de la réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante avant cystectomie : pas si simple que ça !

La chimiothérapie néo-adjuvante (CNA) avant cystectomie permet d’obtenir une réponse pathologique complète dans 25 à 40% des cas. La pertinence de réaliser une cystectomie chez les patients en réponse complète (RC) est de plus en plus discutée et plusieurs essais cliniques évaluent la possibilité d’envisager une surveillance simple, notamment chez les patients ayant une mutation des gènes de réparation de l’ADN (associée à une meilleure chimiosensibilité).

Becker et al. ont évalué la valeur prédictive d’une résection de réévaluation chez les patients considérés en RC après CNA. La tumeur était fréquemment sous-évaluée par rapport à l’histologie finale, avec finalement seulement 47% des patients sans tumeur résiduelle sur [...]

Outil d’aide à la décision pour les patients atteints de cancers de prostate : la parole du médecin reste toute puissante…

Pour les patients atteints de cancers de prostate localisés, le choix du type de prise en charge reste complexe et très personnel et inclut plusieurs paramètres dont le risque de rechute, l’espérance de vie, l’impact sur l’activité sexuelle et la fonction urinaire ainsi que la perception du patient pour les différentes modalités thérapeutiques. Le « Personal Patient Profile–Prostate » (P3P) [1-3], est un outil d’aide à la décision, à visée d’éducation et d’aide à la communication du patient, qui apporte un certain nombre d’informations sur les modalités de prise en charge et a permis de réduire ces difficultés de choix entre prostatectomie, radiothérapie et surveillance active. Par contre l’impact de cet outil sur la prise de décision en accord avec les recommandations (surveillance pour les bas risques ou traitement pour les hauts risques) reste mal précisé.

Dans ce contexte, une analyse post-hoc des traitements finalement reçus a été réalisée sur 295 patients à partir de l’étude qui a évalué le P3P en faisant l’hypothèse que les patients ayant bénéficié de l’outil d’aide à la décision avaient [...]

Quels résultats à long terme sur la qualité de vie de la radiothérapie prostatique avec hypofractionnement extrême ?

L’hypofractionnement extrême conduit à un risque de récidive et de toxicité tardive ainsi qu’une qualité de vie non différentes par rapport à un fractionnement standard.

Cette étude de phase III, de non infériorité, a randomisé 1180 patients atteints de cancers de prostate localisés de risque intermédiaire et de haut risque, entre d’une part une irradiation avec fractionnement standard (78 Gy à 2 Gy/fr en 8 [...]

La radiothérapie adjuvante systématique post-prostatectomie, pas mieux et plus toxique que la radiothérapie de rattrapage, la preuve par 4 : GETUG-AFU 17, RADICALS RT, RAVES et méta-analyse ARTISTIC.

La radiothérapie adjuvante immédiate post prostatectomie systématique n'est pas recommandée du fait de l'absence de bénéfice démontré en survie sans récidive (SSR) ou survie globale (SG)(5). A l'inverse la radiothérapie de rattrapage à la rechute biochimique post prostatectomie est devenue la règle malgré un niveau de preuve finalement limitée.

Pas moins de 4 études comparant la radiothérapie adjuvante « immédiate » après prostatectomie à la radiothérapie de rattrapage à la rechute biochimique ont été publiées en fin d’année 2020 dans les revues du Lancet et sont discutées ici, dont trois phases [...]

Pas de place pour un TKI anti-angiogénique dans le traitement adjuvant du cancer du rein, suite et fin.

Selon le score de Leibovich (1), la survie à 5 ans des patients considérés comme à risque intermédiaire ou à haut risque est de 75% et le risque de rechute est de 30 à 40% après néphrectomie (2). A ce jour de nombreux essais de traitements adjuvants par anti-angiogéniques (3)ont été réalisés, donc 4 essais de phase 3 randomisés avec un TKI anti-angiogénique, tous sans impact sur la survie globale (S-TRAC, ASSURE, PROTECT et ATLAS).

Ici est rapportée l’analyse de l’étude SORCE qui a évalué trois ans de sorafenib versus un an de sorafenib versus surveillance pour les carcinomes du rein de tout type histologique, de risque intermédiaire ou haut risque (score de Leibovich supérieur [...]

Les marqueurs neuro-endocrines peuvent-ils guider le choix thérapeutique au stade de résistance à la castration dans le cancer de la prostate ?

La différenciation neuro-endocrine des cancers de la prostate est un facteur de mauvais pronostic et peut survenir au cours de l’évolution notamment sous la pression des traitements anti-androgéniques.

Dans une récente étude réalisée à partir d’échantillons sériques de 395 patients à différents stades de la maladie, les niveaux de Chromogranine A (CGA) et de Neuron-Specific Enolase (NSE) étaient significativement plus élevés au stade de résistance à la castration. [...]

L’apalutamide confirme son bénéfice en survie globale dans les cancers de la prostate non métastatiques résistant à la castration.

Les cancers de la prostate non métastatiques résistants à la castration (nmCRPC) constituent une entité à part pour laquelle et l’intérêt de l’introduction d’une hormonothérapie de nouvelle génération a été explorée dans trois études récentes de phase III.

Pour les patients à haut risque, définis par un temps de doublement de PSA ≤10 mois, l’apalutamide (essai SPARTAN), l’enzalutamide (essai PROSPER) et le darolutamide (essai ARAMIS) ont montré un bénéfice en termes de survie sans métastase versus placebo. Même [...]

Bevacizumab plus Everolimus : duo gagnant pour les cancers du rein papillaires ?

Après un essai de phase 2 destiné aux variants histologiques qui représentent 25% des cancers du rein, des signaux d’activité ont été observés pour l’association everolimus + bevacizumab dans les formes papillaires.

L’étude a donc été amendée afin d’inclure 20 patients supplémentaires traités en première ligne métastatique d’un cancer du rein et de forme papillaire en majorité (soit non classé avec caractéristiques de type papillaire, soit classé papillaire). Au total, sur 39 [...]

Radiothérapie des cancers de prostate de risque intermédiaire : la haute dose est-elle équivalente à une hormonothérapie ?

L’hormonothérapie courte de 6 mois apparait supérieure à la radiothérapie à haute dose seule dans les cancers de prostate de risque intermédiaire.

Cette étude de phase III a randomisé 600 patients atteints de cancers de prostate localisés de risque intermédiaire, entre 3 bras : hormonothérapie (HT) de 6 mois associée à une irradiation (RT) à une dose de 70 Gy versus HT plus [...]

Actualisation à 30 mois de l’étude KEYNOTE-426 : l’association pembrolizumab-axitinib confirme sa place en 1ère ligne de cancer du rein métastatique.

L’étude de phase III randomisée KEYNOTE-426 (1) a prouvé la supériorité en termes de survie globale (SG), survie sans progression (SSP) et taux de réponse objective (TRO), de l’association pembrolizumab-axitinib (PA) comparativement au sunitinib (S) chez 861 patients avec un carcinome rénal à cellules claires métastatique (mccRCC) naïfs de traitement, et ce dès la 1ère analyse intermédiaire avec un suivi médian de 14 mois (2).

Tom Powles et al. rapportent dans cet article  une actualisation après un suivi médian de 30 mois conformément aux données déjà présentées en session orale à l’ASCO®(virtuel) 2020 (E. Plimack et al. Abs.#5001). Sans surprise, la combinaison PA confirme sa [...]

Confirmation de la place des inhibiteurs de PARP dans la prise en charge des patients cancers de la prostate, porteurs d’altération BRCA1ou 2.

Environ 12% des patients avec un cancer de la prostate sont porteurs d’une mutation somatique et/ou germinale BRCA1 ou 2, qui est une altération considérée à la fois facteur de mauvais pronostique mais également prédictif de la réponse aux inhibiteurs de PARP dont l’action est (1-2) cytotoxique par mortalité synthétique (3).

TRITON 2 est un essai clinique de phase 2 (NCT02952534), évaluant le rucaparib à la dose de 600 mg deux fois par jour chez des patients avec un cancer de la prostate métastatique en phase d’échappement à la castration et [...]

Intérêt de la néphrectomie différée en cas de réponse à la première ligne de traitement systémique.

Depuis les résultats de l’essai CARMENA, la néphrectomie cytoréductive n’a plus sa place avant instauration d’un traitement systémique par anti-angiogéniques chez les patients pris en charge pour un cancer du rein métastatique de pronostic intermédiaire ou de mauvais pronostique. Cependant, il semblerait que certains patients bons répondeurs au traitement systémique de première ligne pourraient bénéficier d’une néphrectomie différée

C’est ce que suggère l’étude de Bhindi et al., portant sur la base de données prospective de l’IMDC à partir de 1541 patients ayant reçu du sunitinib en première ligne. Seuls 5,5% d’entre eux ont eu une néphrectomie différée. Cette [...]

Place de la chirurgie dans le cancer du rein métastatique : CARMENA vu de l’Amérique.

Il existe deux indications potentielles de néphrectomie chez des patients métastatiques d’un cancer du rein : en cas de symptômes notamment hématuries ou si on attend une augmentation en gain de survie globale du traitement systémique. CARMENA, essai de phase 3 français mené par le Pr Meajean, a conclu que le traitement systémique par anti-angiogénique inhibiteur de tyrosine kynase, le sunitinib en première intention, n’était pas inférieur à une néphrectomie suivie du sunitinib pour ces patients métastatiques au diagnostic

A l’éclairage de ces données, une équipe du MD Anderson a repris les dossiers de 608 patients pris en charge entre 2005 et 2017 ayant eu une néphrectomie cytoréductive, afin d’identifier les facteurs pronostiques liés à la survie globale. La [...]

Bi-immuno après anti-PD-1/L1 : quelle efficacité dans le cancer du rein ?

Aujourd’hui la prise en charge en première ligne du cancer du rein métastatique a été radicalement modifiée avec l’arrivée de l’immunothérapie soit en combinaison avec une bi-immunothérapie (Ipilimumab plus nivolumab), soit en association avec un anti-VEGF(pembrolizumab plus axitinib) (1-3). Si ces nouvelles thérapies ont permis d’améliorer la la survie sans progression et la survie globale des patients, ils finissent presque tous par progresser, sans que l’on connaisse la meilleure option thérapeutique ultérieure. Le bénéfice à utiliser un anti-CTLA4 en combinaison à un anti-PD-1/L1 après exposition à un anti-PD-1/L1 est inconnu.

Cette analyse rétrospective a repris des patients ayant reçu au moins une dose d’anti-PD-1/L1 antérieure, sans exposition à un anti-CTLA4. Quarante-cinq patients de 5 centres médicaux américains, ayant reçu au moins un cycle d’ipilimumab et nivolumab, ont été analysés. Ils [...]

Qualité de vie et radiothérapie prostatique pour des patients oligométastatiques.

Le bénéfice de l’approche combinée associant hormonothérapie et radiothérapie prostatique(1) en cas de cancer de la prostate métastatique oligométastatique a été rapporté dans une méta-analyse récente avec une augmentation de 7% de la survie globale à 3 ans

L’une des études faisant l’objet de la métanalyse, l’étude randomisée HORRAD (2) a testé le bénéfice d’une irradiation prostatique (70 Gy) associée à une hormonothérapie (bras expérimentale), par rapport à une hormonothérapie seule (bras de référence), chez 432 patients atteints [...]

BCG en entretien : le moins est l’ennemi du bien !

Le BCG reste le traitement standard des tumeurs de vessie non infiltrant le muscle à haut risque, avec un traitement d’entretien de 3 ans selon le schéma de Lamm (6 instillations d’induction puis 3 instillations à 3, 6, 12, 18, 24, 30 et 36 mois). Cependant, moins de 20% des patients terminent le schéma complet en raison d’une mauvaise tolérance.

Malgré les problèmes récents de pénurie de BCG et d’accès aux soins en période de pandémie COVID-19, une durée minimum d’entretien de 1 an est recommandée. Éviter le sur-traitement et réduire les effets secondaires étant actuellement au cœur des prises [...]

Arrivée des associations thérapies ciblées / immunothérapie dans les tumeurs urothéliales et autres tumeurs urologiques.

Si le paysage thérapeutique a évolué récemment pour la prise en charge des carcinomes urothéliaux métastatiques, à ce jour l’immunothérapie n’a d’indication qu’en monothérapie, soit en traitement d’entretien après une première ligne à base de platine (1), soit en deuxième ligne(2). Le cabozantinib est un inhibiteur de tyrosine kinase à large spectre (anti MET, VEGFR, RET, KIT, TIE-2, ROS1 et TAM) (3),. Certaines données préliminaires ont montré que ce type de TKI modulait le microenvironnement en réduisant le nombre de lymphocytes T régulateurs et le nombre de cellules réprimant le système immunitaire (4),, pouvant potentialiser l’effet des inhibiteurs de checkpoints.

Cet essai de phase 1 avait pour objectif principal de déterminer la meilleure combinaison de dose de l’association nivolumab/cabozantinib, plus ou moins associé à l’ipilimumab. Tout patient avec une pathologie d’origine urologique en situation avancée post-traitement standard pouvait être inclus. [...]

Bénéfice indiscutable des hormonothérapies de nouvelle génération non seulement sur la survie globale mais sur la qualité de la vie des patients au stade métastatique hormono-sensible : données de l’étude ARCHES.

La prise en charge des patients ayant un cancer de la prostate métastatique hormonosensible a rapidement évolué ces deux dernières années avec l’arrivée des nouvelles hormonothérapies, telles que l’acétate d’abiratérone, pour les patients à haut risque (selon les critères de l’étude LATITUDE), et plus récemment l’apalutamide et l’enzalutamide qui ont montré un bénéfice en survie globale indépendamment de la charge métastatique.

L’impact de ces nouvelles stratégies sur la qualité de vie est un critère primordial chez ces patients jusqu’alors traités par suppression androgénique (SA) seule. Il a déjà été démontré une nette amélioration des symptômes et une bonne qualité de la [...]

Faut-il attendre pour observer un bénéfice de l’immunothérapie dans le cancer de la prostate métastatique ?

Longs répondeurs après immunothérapie dans le cancer de la prostate métastatique résistant à la castration

L’essai de phase III CA184-043 a évalué l’irradiation d’une ou plusieurs métastases osseuses suivie d’une immunothérapie par ipilimumab (n=399) versus placebo (n=400) chez des patients ayant un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration préalablement traités par docetaxel. [...]