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Onco-Hémato Myélome

Une nouvelle combinaison toute orale chez les sujets fragiles.

Les progrès thérapeutiques considérables réalisés dans la prise en charge du myélome multiple ont ceci de singulier qu’ils s’adressent tout autant aux sujets jeunes qu’aux sujets âgé, voire très âgés. Cette étude de phase 2 combinant, en un traitement tout oral, l’ixazomib, le cyclophosphamide et la dexamethasone, pourrait bien trouver son intérêt chez les patients les plus fragiles.

Cet essai, mené chez 70 patients au diagnostic de leur myélome et non éligibles à un traitement intensif, combinait, sur des cycles de 28 jours, l’ixazomib à la dose de 4 mg à J1, J8 et J15, le cyclophosphamide à [...]

L’épineux sujet des immunoglobulines polyvalentes.

S’il fallait montrer que les traitements dits de support sont loin de faire l’unanimité ni l’objet de consensus dans la communauté hématologique, le cas des immunoglobulines (Ig) polyvalentes en substitution des déficits immunitaires humoraux secondaires aux hémopathies malignes en serait probablement une très bonne illustration… car comme pour la plupart d’entre eux, les disparités dans leur utilisation ne semblent avoir d’égal que le manque de données robustes concernant leur impact éventuel sur la survie de nos patients.

Dire que le sujet de la prophylaxie anti-infectieuse dans le myélome multiple (et plus généralement dans les hémopathies lymphoïdes) fait office de parent pauvre de la recherche clinique en Hématologie n’est pas particulièrement exagéré. En l’occurrence, les essais randomisés s’intéressant [...]

PCD en 1ère rechute : les résultats de l’essai IFM 2013-01

L’association Pomalidomide – Dexamethasone (Pom Dex) est approuvée pour les patients atteints de myélome multiple réfractaire en échec du bortezomib et du lenalidomide, sur la base de l’essai de phase 3 randomisé NIMBUS.(1)

L’association triple Pomalidomide Endoxan Dexamethasone (PCD) est souvent utilisée, sur la base d’un essai de phase 2 randomisé, ayant montré une survie sans progression supérieure à l’association Pom Dex seule.(2) L’association triple PCD a été évaluée chez les patients en [...]

Selinexor : de meilleurs résultats en combinaison avec le bortezomib ?

En monothérapie, le selinexor, un inhibiteur d’exportin oral, permet un taux de réponse global de l’ordre de 20% chez des patients ultra avançés (penta-réfractaires : bortezomib, lenalidomide, carfilzomib, pomalidomide et daratumumab).(1) La limite du selinexor est une tolérance hématologique et digestive difficile.

Plus récemment, cette molécule a été évaluée chez des patients moins avancés en association avec le bortezomib et la dexamethasone (SVd).(2)  Quarante-deux patients ont été traités dans cet essai de phase 1 escalade de dose évaluant plusieurs schémas d’administration de [...]

L’hebdo pour améliorer le quotidien.

Le rythme d’administration intraveineuse bihebdomadaire, 3 semaines consécutives sur 4, est un inconvénient notable du carfilzomib, et est particulièrement contraignant pour les patients. Cette étude française rapporte l’expérience de l’administration hebdomadaire du carfilzomib, en combinaison avec le lenalidomide et la dexamethasone.

Le carfilzomib (K) a désormais l’AMM et le remboursement dans 2 schémas de traitement de la rechute : le schéma Kd (carfilzomib-dexamethasone), issu de l’essai ENDEAVOR et le schéma KRd (carfilzomib-lenalidomide-dexamethasone) issu de l’essai ASPIRE. Le rythme d’administration intraveineuse obligeant à [...]

Quelle immunothérapie pour le Myélome ?

Y-aura-t-il guerre entre les futures immunothérapies dans le Myélome ? Si le développement des CAR-T cells va bon train, les nouveaux anticorps monoclonaux, en particulier bi-spécifiques et conjugués, sont également en plein essor. Dans tous les cas, c’est le marqueur BCMA qui fait figure de cible privilégiée de ces nouvelles thérapeutiques.

En matière d’immunothérapie novatrice dans le Myélome Multiple, les CAR-T cells ont sans aucun doute quelques longueurs d’avance, avec la communication et la publication récentes des premières séries de patients traités, l’ouverture des études cliniques à l’Europe et en particulier [...]

Objectif : MRD négative !

La qualité de la réponse au traitement de première ligne est un facteur pronostic puissant influençant non seulement la survie sans progression mais aussi la survie globale.1

Dans le contexte de l’autogreffe, grâce à l’incorporation des nouvelles molécules dans la stratégie thérapeutique, la majorité des patients obtiennent une réponse complète en fin de traitement. A l’heure actuelle, les techniques d’analyse de la maladie résiduelle (MRD) (Next generation [...]

Gammapathies Monoclonales de Signification Clinique.

Le terme de Gammapathie Monoclonale de Signification Clinique (MGCS pour Monoclonal Gammopathy of Clinical Significance) a été introduit par Jean-Paul Fermand au congrès de l’IKMG (International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group) 2017, déclinant ainsi le concept de Gammapathie Monoclonale de Signification Rénale (MGRS pour Monoclonal Gammopathy of Renal Significance) inauguré quelques années plus tôt. Cette revue exhaustive décrit la plupart des atteintes satellites des gammapathies monoclonales, y compris les plus rares et celles dont le mécanisme reste à ce jour mal compris ou non élucidé.

Petit clone n’est pas forcément sans conséquence et devant une gammapathie monoclonale de faible (ou de très faible) taux, il ne faudra pas se contenter d’éliminer une maladie de forte masse tumorale mais bien rechercher (ou plutôt éliminer, devrait-on dire, [...]

De nouvelles combinaisons de rechute avec les anti-CD38.

Voici mises à jour les données des essais de phase 3 CASTOR et POLLUX, devant placer à terme l’anticorps monoclonal anti-CD38 daratumumab en combinaison dans le traitement des premières lignes de rechute. Ceci devrait améliorer la prise en charge de nos patients, mais devra également nous faire réfléchir sur notre stratégie globale, afin d’en optimiser les séquences thérapeutiques.

L’essai CASTOR comparait, en première rechute ou plus, 8 cycles de bortezomib plus dexamethasone sans ou avec daratumumab, ce dernier étant poursuivi jusqu’à progression dans le bras expérimental. Un design quelque peu critiquable au regard de la faiblesse du bras [...]

Bortezomib ou Lenalidomide ? 7 gènes pour choisir.

Les inhibiteurs du protéasome et les agents immuno-modulateurs (imids) sont les pierres angulaires du traitement du myélome multiple. Jusqu’à présent, aucun marqueur ne permettait de prédire la réponse à l’une classe thérapeutique plutôt que l’autre. Le groupe anglais vient de rapporter une signature génique permettant de prédire la sensibilité au bortezomib ou au lenalidomide.1

Les auteurs ont identifié au sein de l’étude PADIMAC (traitement à base de bortezomib) les patients ayant obtenu une très bonne réponse. En partant d’une technique de RNA sequencing, ils ont identifié une signature de 7 gènes (EMC9, FAM171B, PLEK, [...]

Le nelfinavir pour resensibiliser au bortezomib ?

La résistance aux inhibiteurs du protéasome (IP) concerne malheureusement la majorité de nos patients au cours de leur maladie. Un des mécanismes impliqués dans cette résistance est l’inhibition de la voie UPR (Unfolded Protein Response), voie induite par les IP et conduisant à la mort cellulaire

Le nelfinavir, molécule antiprotéase orale utilisée pour le traitement du VIH, est connue pour activer cette voie UPR et contourner la résistance aux inhibiteurs du proteasome.1 Ces données préliminaires viennent d’être confirmées dans un essai de phase 2 ayant évalué [...]

Une affaire de famille.

La plupart d’entre nous avons dans notre file active des patients atteints de Myélome et dont un ou plusieurs membres de la famille sont également porteurs d’une gammapathie monoclonale, sans qu’il soit pour l’instant possible d’affirmer une susceptibilité génétique ou une cause environnementale. Sur ce thème, une étude de la Mayo Clinic démontre une augmentation de la prévalence des MGUS chez les parents au premier degré des patients porteurs d’un Myélome Multiple.

Sur une période de 10 ans, entre 2005 et 2015, les parents au premier degré âgés de plus de 40 ans de 430 patients atteints de Myélome (400 Myélomes symptomatiques et 30 Myélomes indolents) ont été invités à participer à [...]

Efficacité de la vaccination antitumorale dans le myélome indolent.

Nous vivons l’avènement de l’immunothérapie pour le traitement du myélome multiple : anticorps monoclonaux (anti-CD38, SLAMF-7), inhibiteurs de checkpoint (anti PD-1, -L1), CAR-T… Une autre piste d’immunothérapie est la vaccination anti tumorale, sans résultats cliniques significatifs obtenus jusqu’à présent. Un essai de phase 1 publié dans JAMA Oncology vient de démontrer l’efficacité de cette approche pour le traitement du myélome indolent. 1

Le vaccin utilisé dans cette étude est le PVX-410, associant plusieurs peptides HLA-A2 spécifiques dérivés des antigènes XBP1, SLAMF-7 et CD138.2 Vingt-deux patients atteints de myélome multiple indolent ont été traités avec ce vaccin, soit en monothérapie (n=12) soit en [...]

Dexamethasone : mieux vaut ne pas charger la dose…

En dépit de l’afflux des nouveaux agents dans la prise en charge du myélome, la dexamethasone, utilisée à forte dose et de manière séquentielle, reste un partenaire indissociable de toutes les combinaisons de traitement.

Elle est aussi le premier traitement de la plupart des situations d’urgence : insuffisance rénale aiguë par nephropathie à cylindres myélomateux, hypercalcémie, atteinte osseuse menaçante ou compression médullaire. Sa toxicité n’est cependant pas négligeable, en particulier sur le plan infectieux. Dans [...]

Dosage des CLL sériques en remplacement de la protéinurie des 24h dans les essais cliniques ?

Une sous-analyse de l’essai IFM 2009 avait déjà montré, dans les myélomes à chaîne légère, une sensibilité meilleure du dosage des chaînes légères libres (CLL) sériques par rapport à l’analyse de la protéinurie des 24h, à la fois au diagnostic de la maladie, et pour le suivi.

Ainsi, la normalisation ou non des CLL sériques au cours du traitement revêtait un caractère pronostique, ce que l’analyse de la protéinurie des 24h ne parvenait à faire (1). Ceci pourrait être expliqué par une certaine imprécision dans la mesure [...]

Carfilzomib : vers une administration une fois par semaine.

Le carfilzomib (K) a obtenu une autorisation de mise sur le marché pour le traitement des patients atteints de myélome en rechute. Cette AMM a été obtenu grâce aux résultats de deux grands essais randomisés ayant démontré un avantage en survie globale liée au carfilzomib : l’essai ENDEAVOR (Kd versus VelcadeDex) et l’essai ASPIRE (RevDex vs KRevDex). 1,2 Cependant, l’efficacité du carfilzomib est contrebalancée par un rythme d’administration nécessitant de nombreuses visites à l’hôpital : administration IV aux J1,2,8,9 ,15 et 16 pour des cycles de 28 jours. Afin d’améliorer la qualité de vie des patients, une administration une seule fois par semaine a été évaluée (essai CHAMPION-1). 3

Dans cet essai, la dose de 70 mg par semaine a été retenue comme le meilleur compromis efficacité / tolérance.  Ce schéma hebdomadaire vient d’être conforté par les résultats de l’essai de phase 3 randomisé ARROW4. Cette étude a comparé [...]

Daratumumab dans l’amylose AL.

Si les résultats négatifs du NEOD001, anticorps anti-conformationnel destiné à « s’attaquer » directement aux dépôts constitués au sein même des organes atteints, ont été une déception, voici de quoi nous remettre un peu de baume au cœur avec des données prometteuses du daratumumab dans cette indication.

Cette étude rétrospective rapporte les données d’efficacité et de tolérance chez 20 patients atteints d’amylose AL en rechute et traités par daratumumab, entre décembre 2015 et décembre 2017. L’âge médian était de 67 ans, la moitié des patients avaient une [...]

Association Revlimid® Dexamethasone plus Ixazomib bi hebdo en 1ère ligne

En première ligne, l’association triple Velcade® – Revlimid® – Dexamethasone a démontré sa grande efficacité, chez les patients éligibles ou non à un traitement intensif. 1,2 En rechute, l’association Revlimid® – Dexamethasone – Ixazomib (IRd), l’inhibiteur oral du protéasome, a démontré sa supériorité contre le bras contrôle Revlimid – Dexamethasone, avec un faible taux de neuropathie périphérique en comparaison avec le bortezomib.

En première ligne, l’association triple Velcade® – Revlimid® – Dexamethasone a démontré sa grande efficacité, chez les patients éligibles ou non à un traitement intensif. 1,2 En rechute, l’association Revlimid® – Dexamethasone – Ixazomib (IRd), l’inhibiteur oral du protéasome, a [...]

Melphalan : on a notre dose…

Non content de conserver sa place dans le traitement de première ligne des sujets dits « jeunes », le melphalan chercherait-il à augmenter sa dose dans le conditionnement de la chimiothérapie intensive ? Mais probablement faut-il savoir dire stop…

Cet essai de phase 2 a concerné 57 patients recevant un traitement de 1ère ligne pour leur Myélome et éligibles à une chimiothérapie intensive. Il consistait à administrer, chez des patients répondeurs au traitement d’induction, une dose de melphalan de [...]