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Onco-Hémato Myélome

Les rares essais de phase III dans l’amylose AL.

La rareté des études randomisées dans l’amylose AL est une raison largement suffisante pour en faire mention, lorsque les résultats paraissent. Aussi, même si bien tardive après la communication orale des premiers résultats de l’analyse intermédiaire, il y a maintenant 6 ans, rapportons-nous ici les données de l’analyse finale de l’essai international européen et australien comparant melphalan-dexamethasone (MDex) à bortezomib (B) MDex en 1ère ligne de traitement.

L’atteinte d’organes vitaux malheureusement souvent partiellement, voire non, réversible dicte les objectifs du traitement de l’amylose AL : une réponse hématologique rapide, et profonde, conditions nécessaires à l’amélioration clinique. L’action du bortezomib, sur des plasmocytes mettant à forte contribution leur protéasome, [...]

Ce qui nous attend dans le futur (proche ?)

Fort heureusement, la recherche fondamentale et la recherche clinique dans le myélome ne s’essoufflent pas et en plus de l’amélioration constante des traitements « courants » de première ligne et de rechute, de nouvelles associations « choc » se profilent à l’horizon. Un exemple avec ces données (précliniques, n’allons pas trop vite quand-même) d’efficacité d’un nouveau bispécifique de type BiTE combiné aux immunomodulateurs.

Les bispécifiques de type BiTE combinent deux fragments d’immunoglobuline reliés entre eux par un lien souple et élastique, permettant de mettre en contact les 2 types de cellules que chacun d’eux reconnaissent. Le premier à être développé dans le myélome [...]

Elotuzumab en rechute : premier association triple à démontrer un bénéfice en survie.

L’elotuzumab est un anticorps ciblant SLAMF-7 (ou CS-1) ayant démontré une activité antitumorale en association dans le myélome. En effet, l’essai de phase 3 ELOQUENT-2 a démontré la supériorité en survie sans progression de l’association elotuzumab lenalidomide dexamethasone (Rd), en comparaison avec le bras contrôle Rd seul. (1

Les résultats de cet essai, ayant inclus plus de 600 patients atteints de myélome en rechute, viennent d’être actualisés avec maintenant un suivi médian de près de 6 ans.2 Cette actualisation démontre dorénavant un avantage en survie globale de près [...]

Pronostic des patients pentarefractaires : selinexor versus « vie réelle » .

Pour nos patients atteints de myélome en échec des trois principales classes thérapeutiques (inhibiteurs du protéasome, imids et anticorps anti CD38), nous avons désormais accès au selinexor, un inhibiteur oral de l’export nucléaire, via une autorisation temporaire d’utilisation.

Cet accès provient des résultats d’un essai de phase 2 (STORM) ayant démontré l’efficacité de cette molécule chez des patients en majorité penta-exposés (en échec du bortezomib, carfilzomib, lenalidomide, pomalidomide et daratumumab), en dépit d’une toxicité digestive et hématologique à [...]

Daratumumab carfilzomib dexamethasone en rechute : résultats de l’essai CANDOR.

L’essai de phase 3 ENDEAVOR a installé l’association carfilzomib dexamethasone (Kd) en traitement standard à la rechute, principalement pour les patients réfractaires au lenalidomide. (1) L’essai de phase 3 CANDOR, ayant comparé l’efficacité de Kd en association ou non avec le daratumumab (randomisation 2 :1), vient d’être publié dans le Lancet. (2)

Le carfilzomib était donné de manière bihebdomadaire à la dose de 56 mg/m2 et le daratumumab était administré selon le schéma classique. Les patients (n=466) recevaient le traitement jusqu’à progression. Il s’agissait de patients en rechute après 1 à 3 [...]

KRD dans le contexte de l’autogreffe.

Notre standard de traitement de première ligne pour le patient éligible à la greffe est actuellement la séquence VRD, autogreffe, VRD de consolidation puis maintenance. 1,2 Dans ce contexte intensif, l’association carfilzomib lenalidomide dexamethasone a démontré d’excellents résultats d’efficacité dans le cadre de l’essai de phase 3 FORTE, pas encore publié mais rapporté en congrès internationaux. 3 Une étude de phase 2 américaine avec un recul médian de près de 5 ans vient de confirmer ces excellents résultats. 4

Soixante-seize patients atteints de myélome de novo ont été inclus dans cette et et ont reçu la séquence KRd (4 cycles), autogreffe, KRd (4 cycles) puis 10 cycles de « maintenance »  par KRd. Le carfilzomib étaity donné à 36 mg/m2 pendant [...]

Encore une place pour l’autogreffe à la rechute ?

Peu de données existent sur l’intérêt du traitement intensif suivi d’autogreffe à la rechute. Jusqu’alors, une seule étude randomisée avait été menée, par le groupe anglais. Les résultats en étaient cependant peu exploitables, en raison notamment d’un bras contrôle particulièrement faible, consistant en du cyclophosphamide par voie orale (1). Voilà rapportés ici les résultats de l’essai ReLApsE du groupe allemand.

Pour faire partie de l’étude, les patients devaient avoir moins de 75 ans, et avoir reçu 1 à 3 lignes antérieures. En cas de traitement intensif lors de la 1ère ligne, ils devaient avoir eu une rémission d’au moins 12 [...]

Quelle stratégie adopter chez les patients primo réfractaires ?

Les patients réfractaires d’emblée au traitement de première ligne représentent environ 10 à 20% de l’ensemble des Myélomes symptomatiques. A l’époque des combinaisons triples d’induction, associant immunomodulateurs et inhibiteurs du protéasome, ils posent évidemment des problèmes thérapeutiques importants, aucune stratégie précise et/ou consensuelle n’étant aujourd’hui établie dans ces cas-là.

Cette série rétrospective « en vie réelle » totalise 85 patients atteints de Myélome et n’ayant pas obtenu au moins une réponse partielle au traitement d’induction de première ligne. Les cas s’étalent sur une longue période, allant de 2005 à 2018. L’âge [...]

Les alkylants en situation de rechute avancée : une option à ne pas négliger.

Moins utilisés aujourd’hui dans les premières lignes de traitement, notamment chez les sujets âgés, les alkylants n’en restent pas moins une classe thérapeutique d’importance majeure dans le Myélome. Une fois les combinaisons les plus modernes épuisées, leur utilisation peut ainsi s’avérer intéressante.

Lorsqu’un médicament peu coûteux, simple d’utilisation, administrable par voie orale et plutôt bien toléré s’avère efficace, alors pourquoi ne pas l’utiliser ? Le cyclophosphamide, agent de la famille des alkylants, n’a plus grand-chose à prouver dans le myélome. Et l’air de [...]

La question, rarement posée, du traitement optimal du myélome avec néphropathie à cylindres myélomateux : la 2ème publication de l’essai randomisé MYRE.

Si un grand nombre d’essais randomisés de 1ère ligne sont menés dans le myélome afin de parvenir à améliorer continuellement les schémas d’induction, ceux-ci excluent en général de leur population les malades se présentant au diagnostic avec une insuffisance rénale sévère.

Parmi les atteintes d’organe du myélome multiple de forte masse tumorale, l’insuffisance rénale par néphropathie à cylindres myélomateux (NCM) est sans doute celle qui complique le plus la mise en route du traitement anti tumoral, en particulier chez les sujets [...]

Les patients rechuteurs précoces : un profil moléculaire particulier ?

La survenue d’une rechute précoce après le traitement de première ligne est un paramètre indépendant associé à une mauvaise survie. (1) Or, la rechute précoce n’est pas toujours expliquée par la présence de critères de mauvais pronostic classiques : ISS élevé, mauvaise cytogénétique…. Pour mieux caractériser ces patients, l’équipe italienne a analysé le profil NGS des cellules tumorales de patients (n=926) ayant présenté une rechute précoce (<18 mois) ou non après une 1ère ligne thérapeutique. (2)

Dans ce travail, les patients rechuteurs précoces (n=191, 20%) ont une médiane de survie globale inférieure à 3 ans, très inférieure aux autres patients. En analyse multivariée, la rechute précoce est associée à des paramètres attendus  (taux de LDH élevé, [...]

Hématopoïèse clonale chez les patients atteints de myélome : quel impact ?

La détection de mutations somatiques récurrentes chez le sujet sain, ou hématopoïèse clonale de potentiel indéterminé (CHIP), est associée à un risque d’évolution vers une hémopathie myéloïde (LAM ou SMD) de 0,5 à 1%. 1 L’équipe du Dana Farbera regardé l’impact de la détection d’une CHIP lors de l’autogreffe chez des patients atteints de myélome en première ligne (n=629). 2

Le premier message est que l’analyse par technique de whole genome sequencing des cellules souches hématopoïétiques recueillies lors de l’aphérèse montre la présence d’une CHIP chez 22% des patients. Les principaux gènes retrouvés mutés sont le « panel myéloïde » attendu : DNMT3A, [...]

Innovations thérapeutiques et sujets très âgés : devra-t-on fixer des limites ?

Cette sous-analyse de l’essai ICARIA montrant le maintien d’un bénéfice en survie chez les sujets très âgés (> 75 ans) fait naturellement évoquer cette question souvent posée en pratique quotidienne lors des discussions thérapeutiques chez nos patients.

Cette question n’est d’ailleurs pas réservée au myélome. Dans la leucémie lymphoïde chronique, l’émergence puis la mise sur le marché des inhibiteurs de la voie du récepteur B à l’antigène (ibrutinib) et des voies anti apoptotiques (venetoclax) autorisent maintenant le [...]

Amylose AL avec t(11 ;14) : une moins bonne réponse aux combinaisons à base de bortezomib.

La t(11 ;14) est retrouvée chez environ la moitié des patients avec amylose AL. Des études antérieures suggéraient déjà une moins bonne réponse aux traitements à visée hématologique dans ce sous-groupe cytogénétique.

Cette étude rétrospective, menée par l’équipe de Boston, regroupe 44 patients avec amylose AL et présence de la t(11 ;14), traités en première ligne par une combinaison à base de bortezomib, le plus souvent avec le cyclophosphamide et la dexamethasone (CyBorD) [...]

EMN02/HO95 : un grand essai européen de 1ère ligne posant de multiples questions.

Plus de 1300 patients inclus, plusieurs randomisations posant l’une après l’autre les questions du maintien de la place de l’intensification thérapeutique suivie d’autogreffe, de l’intérêt de la consolidation, de l’avantage de la double autogreffe par rapport à la simple… voici l’analyse finale de ce grand essai du réseau européen, ayant déjà fait l’objet de plusieurs communications orales dans les grands congrès internationaux, mais qui, du fait de combinaisons de traitement maintenant « dépassées », ne sera probablement qu’une « étape » vers les futures grandes études à venir.

Cette étude a regroupé 172 centres européens, et a au total inclus 1354 patients, âgés de 18 à 65 ans et ayant un myélome multiple symptomatique au diagnostic. Une induction commune consistait en 3 à 4 cycles de bortezomib-cyclophosphamide-dexamethasone (VCD). [...]

Les anti-CD38 en combinaison avec le pomalidomide et la dexamethasone chez les patients réfractaires au lenalidomide : pour une utilisation plus précoce dans les lignes de rechute ?

Le pronostic des patients rechutant sous lenalidomide n’est pas bon. Les médianes de survie sans progression de cette population dans la plupart des essais ne dépassent pas 10 mois. A ce jour, les meilleures options semblent reposer sur l’association des anticorps monoclonaux anti-CD38 avec le pomalidomide, ou bien avec le carfilzomib.

L’essai MM-014 est une étude de phase 2 à plusieurs bras, dont l’un testant l’association daratumumab, pomalidomide et dexamethasone chez des patients en rechute après une ou deux lignes antérieures, la dernière ligne devant obligatoirement comporter du lenalidomide. Les résultats [...]

Les recommandations de l’EMN sur la prise en charge du myélome en période de pandémie de SARS-CoV2. Des mesures de bon sens, à adapter à la situation sanitaire de chaque pays.

On serait bien tentés de dire qu’elles arrivent, pour ce qui nous concerne, un peu tard, et même après la bataille, au vu des données encourageantes sur l’état de l’épidémie dans notre pays depuis la levée du confinement il y a maintenant un peu plus de 3 semaines.

Toutefois, les mesures de prudence restent de rigueur pour nos patients et leur entourage direct. Même si la circulation du virus dans la plupart de nos régions semble actuellement faible, les gestes « barrières » et de distanciation sociale, la limitation des [...]

Isa Pom Dex : un avantage en survie pour les patients avec insuffisance rénale.

L’anticorps anti CD38 isatuximab vient d’obtenir une AMM européene en association avec le pomalidomide et la dexamethasone (IPd) pour les patients ayant reçu au moins 2 lignes anterieures (dont inhibiteur du protéasome et lenalidomide) et refractaire à la dernière ligne.

Cette AMM est la conséquence de l’essai de phase 3 ICARIA ayant démontré la supériorité en survie sans progression (SSP) de l’association IPd verus Pom Dex.1  Une sous analyse de cet essai vient de montrer que les patients avec insuffisance [...]

Thrombose et myélome : les données de l’essai anglais Myeloma XI.

La thrombose veineuse reste une complication importante chez les patients atteints de myélome et nécessite une prophylaxie adaptée aux facteurs de risque : antécédents de thrombose, traitement par IMID, associations triples, immobilisation, cathéter central, phase d’initiation de traitement etc.

Le groupe anglais vient de publier les données de thromboses veineuses ou artérielles des patients traités dans les essais  Myeloma IX et XI, ayant inclus plus de 6000 patients.1 Nous retiendrons que malgré une prophylaxie adaptée (HBPM ou aspirine), l’incidence [...]

VRD-daratumumab dans le contexte de l’autogreffe : résultats de l’essai randomisé GRIFFIN.

Récemment, l’essai CASSIOPEIA a démontré la supériorité de l’ajout du daratumumab en première ligne dans le contexte de l’autogreffe, avec un schéma d’induction et de consolidation par bortezomib thalidomide dexamethasone (VTD).(1) Dans notre pratique actuelle, le schéma d’induction par bortezomib lenalidomide dexamethasone (VRD) s’est imposé comme le traitement standard pour les patients éligibles au traitement intensif. (2) L’efficacité du daratumumab en association avec ce schéma VRD vient d’être démontrée par l’essai de phase 2 randomisé GRIFFIN. (3)

Près de 200 patients ont été randomisé pour recevoir l’association VRD (bortezomib 1,3 mg/m2 SC J1,4,8,11 ; lenalidomide 25 mg J1-J14 et Dex 20 mg J1-2 ; 8-9 ; 15-16) avec ou sans daratumumab (J1,J8 et J15 en induction, J1 en conso) en [...]