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Onco-Hémato Myélome

Venetoclax dans le myélome : si ça répond in vitro, les patients répondent.

Le venetoclax a démontré son efficacité en monothérapie chez les patients atteints de myélome multiple en rechute, principalement chez ceux porteurs de t(11 ;14). 1,2

D’autres biomarqueurs sont nécessaire pour optimiser l’identification des patients à même de répondre. Dans l’essai de phase 1, le ratio Bcl-2 / Bcl-XL a été retrouvé très prédictif de la réponse, mais n’est pas très simple en pratique quotidienne. 2 [...]

Dans la famille des inhibiteurs du protéasome… quel sera le positionnement de l’ixazomib ?

Pour la première fois dans l’histoire du myélome multiple, il nous faudra faire le choix entre plusieurs agents d’une même famille thérapeutique, en l’occurrence celle des inhibiteurs du protéasome.

Ceci est déjà vrai dans le traitement de la rechute, avec la possibilité d’utiliser l’association carfilzomib-lenalidomide-dexamethasone (KRd) et également l’association ixazomib-lenalidomide-dexamethasone (IRd)), mais le problème se posera également particulièrement pour la première ligne.  Qui aurait parié, il y a quelques [...]

Les CAR-T cells se construisent un avenir.

Depuis les premières AMM dans la leucémie aiguë lymphoblastique et le lymphome B à grandes cellules, le développement des CAR T cells ne semble cesser de s’accélérer. Si dans le myélome multiple, leur place est encore à définir, les progrès de l’ingénierie génétique pourraient bien leur promettre un bel avenir.

L’optimisme du titre de cette revue n’est peut-être pas usurpé. Tout d’abord, on pourra se réjouir, après le CD38,  d’avoir trouvé une nouvelle cible, en l’occurrence le BCMA (B-cell maturation antigen). Ce marqueur, membre de la famille des récepteurs au [...]

Le panobinostat, mieux avec le carfilzomib ?

Le panobinostat, un inhibiteur pan HDAC oral, a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) en association avec le bortezomib et la dexamethasone chez les patients atteints de myélome multiple en rechute.

Cette AMM est la conséquence de l’essai PANORAMA, ayant démontré un avantage à la fois en survie sans progression et en survie globale contre le bras bortezomib dexamethasone.1,2 La limite de l’utilisation large de cette association est notamment son profil [...]

Ixazomib en traitement de maintenance post autogreffe : un avantage en survie sans progression.

Un bon traitement de maintenance doit être efficace (avantage en survie sans progression, voir survie globale) et bien toléré sur le long terme. C’est le cas du lenalidomide, qui a obtenu une Autorisation de Mise sur le Marché en 2018 pour le traitement de maintenance post autogreffe, sur la base d’une large méta-analyse ayant confirmé un avantage à la fois en survie sans progression et en survie globale. (1)

L’ixazomib est un inhibiteur du protéasome ayant deux grandes qualités dans l’optique d’un traitement de maintenance : il est disponible par voie orale et entraine très peu de neuropathie périphérique. L’essai de phase 3 Tourmaline-MM3 a évalué l’intérêt d’un traitement de [...]

Lenalidomide en maintenance : les données de l’essai de phase 3 Myeloma XI.

Le lenalidomide en traitement de maintenance post traitement intensif a obtenu une autorisation de mise sur le marché en 2018, sur la base d’une large méta-analyse ayant démontré un avantage à la fois en survie sans progression et en survie globale. (1) Chez les sujets non éligibles à la greffe, le traitement par lenalidomide jusqu’à progression est également un traitement standard depuis les résultats de l’essai FIRST. (2) La question de l’intérêt d’un traitement de maintenance par lenalidomide a également été posée par l’essai de phase 3 randomisé anglais Myeloma XI. (13).

L’essai Myeloma XI est un énorme essai avec plus de 4000 patients, éligibles ou non à la greffe et 3 randomisations (question de l’induction, de l’autogreffe et de la maintenance).  Ce design complexe rend bien sûr plus difficile l’interprétation des [...]

Une nouvelle grande série de CAR T-cells anti-BCMA dans le myélome multiple en rechute.

Une équipe chinoise rapporte les résultats du LCAR-B38M, récepteur d’antigène chimérique dirigé contre le BCMA, dont les premières données avaient été présentées au congrès de l’ASCO en 2017, et ont été actualisées au dernier congrès de l’ASH®.

S’agissant de l’immunothérapie par CAR T-cells, le BCMA (B-cell maturation antigen) reste, dans le myélome, la cible privilégiée. Après les premiers résultats rapportés du bb2121 au congrès de l’ASCO® 2018, ce sont les données d’un CAR anti-BCMA ayant la particularité [...]

Evaluation de la réponse au traitement dans le myélome : le remplacement de l’analyse de la protéinurie des 24h par la mesure des chaînes légères libres (CLL) dans le sérum se profile à l’horizon.

Une plus grande commodité, moins de variabilité de mesure et une meilleure sensibilité : les arguments pour se passer de l’analyse de la protéinurie des 24h au profit du dosage des CLL sériques sont robustes, et la proposition de nos collègues nantais et toulousains, ayant largement travaillé et publié sur le sujet, pourrait bien être validée prochainement au sein de la communauté du myélome.

Lorsque le traitement du myélome se résumait à l’association d’un alkylant et de corticostéroïdes, ou que l’induction avant autogreffe ne proposait guère mieux que du VAD ou autre polychimiothérapie classique, le manque de sensibilité des techniques immunochimiques classiques dans l’évaluation [...]

« Quadruplet » en induction : y aura-t-il un concurrent aux anti-CD38 ?

Le Lancet Haematology publie en cette fin d’année les résultats d’une phase 1 combinant le VRd (bortezomib-lenalidomide-dexamethasone) à l’inhibiteur d’histone déacetylase panobinostat. Mais avant même d’en voir les données, peut-on raisonnablement penser qu’une telle association puisse avoir un avenir ?

Alors que le laboratoire fabriquant semble avoir tiré un trait sur le développement, tout du moins en France, du panobinostat dans son AMM de rechute, en combinaison avec le bortezomib et la dexamethasone, on peut voir d’un œil un peu [...]

Immunothérapie ciblant BCMA : un anticorps couplé très prometteur.

L’antigène BCMA est une cible extrêmement importante dans le myélome. Les résultats des CAR-T anti BCMA sont déjà très impressionnants. 1Une autre piste d’immunothérapie ciblant BCMA est l’utilisation d’anticorps monoclonaux couplé à une molécule cytotoxique. Un essai de phase 1-2 testant le GSK2857916, un anticorps monoclonal anti BCMA couplé à l’auristatine, vient de montrer d’excellents résultats chez des patients très avancés. 2

38 patients ont été traités dans la phase d’escalade de dose, et 35 patients ont été traités dans la cohorte d’expansion. Comme toujours dans ce type d’essai, il s’agit de patients très avancés, avec plus de 5 lignes antérieures pour [...]

Pomalidomide Dexamethasone Elotuzumab en rechute.

L’association Pomalidomide – Dexamethasone (Pom Dex) est approuvée pour les patients atteints de myélome multiple réfractaire en échec du bortezomib et du lenalidomide, sur la base de l’essai de phase 3 randomisé MM-003. 1 Cependant, dans cette indication, l’efficacité de Pom Dex est modeste, avec un taux de réponse global de l’ordre de 30%, et une survie sans progression (SSP) médiane proche de 4 mois.

L’élotuzumab est un anticorps monoclonal anti SLAMF7 ayant démontré son efficacité et sa tolérance en association avec le lenalidomide et la dexamethasone (essai de phase 3 Eloquent).2  Un essai de phase 3 randomisé publié dans le New England vient de [...]

Traitements anticoagulants – le temps du changement ?

Les patients atteints de myélome ont un risque thrombotique veineux accru, en particulier dans les premiers temps de l’initiation des traitements, que ce soit au diagnostic ou à la rechute, et notamment lorsque les médicaments immunomodulateurs (IMIDs) sont utilisés. Cette revue est l’occasion de refaire le point sur les facteurs de risque associés, les différentes options thérapeutiques, en préventif aussi bien qu’en curatif, et également d’aborder le sujet des nouveaux anticoagulants oraux directs.

L’abandon progressif du thalidomide, la nette baisse d’utilisation de la chimiothérapie conventionnelle (en particulier des anthracyclines), et l’utilisation maintenant généralisée de plus faibles doses de dexamethasone (en administration hebdomadaire plutôt que sur des séquences répétées de 4 jours consécutifs) sont [...]

Une nouvelle combinaison toute orale chez les sujets fragiles.

Les progrès thérapeutiques considérables réalisés dans la prise en charge du myélome multiple ont ceci de singulier qu’ils s’adressent tout autant aux sujets jeunes qu’aux sujets âgé, voire très âgés. Cette étude de phase 2 combinant, en un traitement tout oral, l’ixazomib, le cyclophosphamide et la dexamethasone, pourrait bien trouver son intérêt chez les patients les plus fragiles.

Cet essai, mené chez 70 patients au diagnostic de leur myélome et non éligibles à un traitement intensif, combinait, sur des cycles de 28 jours, l’ixazomib à la dose de 4 mg à J1, J8 et J15, le cyclophosphamide à [...]

L’épineux sujet des immunoglobulines polyvalentes.

S’il fallait montrer que les traitements dits de support sont loin de faire l’unanimité ni l’objet de consensus dans la communauté hématologique, le cas des immunoglobulines (Ig) polyvalentes en substitution des déficits immunitaires humoraux secondaires aux hémopathies malignes en serait probablement une très bonne illustration… car comme pour la plupart d’entre eux, les disparités dans leur utilisation ne semblent avoir d’égal que le manque de données robustes concernant leur impact éventuel sur la survie de nos patients.

Dire que le sujet de la prophylaxie anti-infectieuse dans le myélome multiple (et plus généralement dans les hémopathies lymphoïdes) fait office de parent pauvre de la recherche clinique en Hématologie n’est pas particulièrement exagéré. En l’occurrence, les essais randomisés s’intéressant [...]

PCD en 1ère rechute : les résultats de l’essai IFM 2013-01

L’association Pomalidomide – Dexamethasone (Pom Dex) est approuvée pour les patients atteints de myélome multiple réfractaire en échec du bortezomib et du lenalidomide, sur la base de l’essai de phase 3 randomisé NIMBUS.(1)

L’association triple Pomalidomide Endoxan Dexamethasone (PCD) est souvent utilisée, sur la base d’un essai de phase 2 randomisé, ayant montré une survie sans progression supérieure à l’association Pom Dex seule.(2) L’association triple PCD a été évaluée chez les patients en [...]

Selinexor : de meilleurs résultats en combinaison avec le bortezomib ?

En monothérapie, le selinexor, un inhibiteur d’exportin oral, permet un taux de réponse global de l’ordre de 20% chez des patients ultra avançés (penta-réfractaires : bortezomib, lenalidomide, carfilzomib, pomalidomide et daratumumab).(1) La limite du selinexor est une tolérance hématologique et digestive difficile.

Plus récemment, cette molécule a été évaluée chez des patients moins avancés en association avec le bortezomib et la dexamethasone (SVd).(2)  Quarante-deux patients ont été traités dans cet essai de phase 1 escalade de dose évaluant plusieurs schémas d’administration de [...]

L’hebdo pour améliorer le quotidien.

Le rythme d’administration intraveineuse bihebdomadaire, 3 semaines consécutives sur 4, est un inconvénient notable du carfilzomib, et est particulièrement contraignant pour les patients. Cette étude française rapporte l’expérience de l’administration hebdomadaire du carfilzomib, en combinaison avec le lenalidomide et la dexamethasone.

Le carfilzomib (K) a désormais l’AMM et le remboursement dans 2 schémas de traitement de la rechute : le schéma Kd (carfilzomib-dexamethasone), issu de l’essai ENDEAVOR et le schéma KRd (carfilzomib-lenalidomide-dexamethasone) issu de l’essai ASPIRE. Le rythme d’administration intraveineuse obligeant à [...]

Quelle immunothérapie pour le Myélome ?

Y-aura-t-il guerre entre les futures immunothérapies dans le Myélome ? Si le développement des CAR-T cells va bon train, les nouveaux anticorps monoclonaux, en particulier bi-spécifiques et conjugués, sont également en plein essor. Dans tous les cas, c’est le marqueur BCMA qui fait figure de cible privilégiée de ces nouvelles thérapeutiques.

En matière d’immunothérapie novatrice dans le Myélome Multiple, les CAR-T cells ont sans aucun doute quelques longueurs d’avance, avec la communication et la publication récentes des premières séries de patients traités, l’ouverture des études cliniques à l’Europe et en particulier [...]