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Onco-Hémato Myélome

Daratumumab sous cutané seul ou en association : c’est pour demain !

Le daratumumab fait partie intégrante de nos standards de traitements du myélome multiple et a maintenant une autorisation de mise sur le marché à la fois en rechute et en première ligne.

La molécule est très bien tolérée, hormis des réactions liées à la perfusion (RLP), principalement de grade modéré et lors des 2 premières perfusions. La voie d’administration sous cutanée (SC) du daratumumab en monothérapie a été évaluée dans le cadre [...]

L’ixazomib se cherche une place dans le traitement du Myélome.

L’ixazomib est un inhibiteur du protéasome, de la classe des acides boroniques, tout comme le 1er né de cette famille, le bortezomib. Il a la particularité, à la différence de ce dernier, de s’administrer par voie orale, au rythme d’une prise hebdomadaire, et a un très bon profil de tolérance, étant en particulier très peu pourvoyeur de neuropathie périphérique. Toutefois, il peine à trouver sa place dans le traitement du myélome, desservi par des résultats en demi-teinte dans la première ligne des sujets éligibles au traitement intensif, et souffrant de la concurrence des schémas combinant IMIDs et anti-CD38 chez les sujets âgés.

Reste alors à étudier son intérêt potentiel dans le traitement de maintenance de 1ère ligne. L’essai TOURMALINE-MM3 a montré un avantage en survie sans progression (SSP) de l’ixazomib en traitement de maintenance post-autogreffe, par rapport à un placebo (1). Cependant, [...]

Association Kd-daratumumab : un profil d’efficacité favorable pour le schéma hebdomadaire.

L’association carfilzomib-dexamethasone-daratumumab (KdD) trouve actuellement sa place en rechute, en particulier chez les patients réfractaires au lenalidomide, donnant probablement les meilleurs résultats, parmi les combinaisons actuellement disponibles, dans ce type de situations.

La tendance actuelle est de favoriser l’administration hebdomadaire du carfilzomib, plus supportable pour les patients, plus facile en terme d’organisation des soins dans les unités d’Hématologie, et particulièrement appréciable dans le contexte pandémique actuel. L’essai ARROW comparant Kd en schéma [...]

Myélome et COVID-19, l’expérience des Espagnols.

L’infection à SARS-CoV-2 a très vite été montrée plus grave en terme de formes sévères et de mortalité chez les patients atteints de cancer. Le registre de l’Intergroupe Francophone du Myélome sur les patients infectés et hospitalisés lors de la première vague fait état d’une mortalité voisine de 30%. Voici rapportées les données du groupe espagnol.

Il s’agit également de patients de la 1ère vague européenne, répertoriés sur les mois de mars et avril 2020. La série regroupe 167 patients avec myélome et diagnostiqués COVID-19, et ayant nécessité une hospitalisation. Ceux-ci proviennent d’un peu plus de [...]

Délétion 17P : un pronostic défavorable même en l’absence de mutation TP53.

La présence d’une délétion 17p est un facteur cytogénétique majeur et indépendant associé à un pronostic défavorable dans le myélome multiple. )(1)) Plusieurs travaux récent ont définit l’entité de myélome doublehit, associant délétion 17p et mutation du gène TP53 sur l’allèle restant.(2) L’impact pronostic défavorable de la délétion 17p est-il vrai en l’absence d’inactivation bi-allélique de TP53 ?

L’équipe de Toulouse vient de répondre « oui » à cette question en analysant le pronostic d’une cohorte de 121 patients atteints de délétion 17p (>55% des plasmocytes) et traités de manière homogène avec autogreffe.3 Parmi ces 121 patients, 45 (37%) présentaient [...]

Isatuximab – dexamethasone : résultats confortés en rechute.

L’isatuximab est le deuxième anticorps monoclonal anti CD38 à avoir été approuvé dans le myélome en rechute. L’efficacité de l’isatuximab en monothérapie et avec la dexamethasone a été évaluée dans le cadre d’un essai de phase 1-2 chez 164 patients atteints de myélome en rechute. 1

L’isatuximab est administré par voie IV à la dose de 20 mg/kg une fois par semaine pendant un mois puis tous les 15 jours, jusqu’à progression. Les patients de l’essai ont reçu une médiane de 4 traitements et la grande [...]

La recherche de la meilleure combinaison, chez des patients en 1ère rechute, après une première ligne comportant du lenalidomide.

La question est d’actualité, car de nombreux sujets éligibles au traitement intensif reçoivent aujourd’hui du lenalidomide en combinaison lors de la phase d’induction, puis en traitement d’entretien. Chez les sujets âgés, la combinaison lenalidomide-dexamethasone est largement utilisée en 1ère ligne, et dans un bon nombre de cas administrée jusqu’à progression.

Cette question se pose donc non seulement chez les patients rechutant à distance de la dernière prise de lenalidomide, mais également chez ceux y étant réfractaires. Les résultats de cette sous analyse de l’essai OPTIMISMM va ainsi mettre « en compétition » [...]

Les rares essais de phase III dans l’amylose AL.

La rareté des études randomisées dans l’amylose AL est une raison largement suffisante pour en faire mention, lorsque les résultats paraissent. Aussi, même si bien tardive après la communication orale des premiers résultats de l’analyse intermédiaire, il y a maintenant 6 ans, rapportons-nous ici les données de l’analyse finale de l’essai international européen et australien comparant melphalan-dexamethasone (MDex) à bortezomib (B) MDex en 1ère ligne de traitement.

L’atteinte d’organes vitaux malheureusement souvent partiellement, voire non, réversible dicte les objectifs du traitement de l’amylose AL : une réponse hématologique rapide, et profonde, conditions nécessaires à l’amélioration clinique. L’action du bortezomib, sur des plasmocytes mettant à forte contribution leur protéasome, [...]

Ce qui nous attend dans le futur (proche ?)

Fort heureusement, la recherche fondamentale et la recherche clinique dans le myélome ne s’essoufflent pas et en plus de l’amélioration constante des traitements « courants » de première ligne et de rechute, de nouvelles associations « choc » se profilent à l’horizon. Un exemple avec ces données (précliniques, n’allons pas trop vite quand-même) d’efficacité d’un nouveau bispécifique de type BiTE combiné aux immunomodulateurs.

Les bispécifiques de type BiTE combinent deux fragments d’immunoglobuline reliés entre eux par un lien souple et élastique, permettant de mettre en contact les 2 types de cellules que chacun d’eux reconnaissent. Le premier à être développé dans le myélome [...]

Elotuzumab en rechute : premier association triple à démontrer un bénéfice en survie.

L’elotuzumab est un anticorps ciblant SLAMF-7 (ou CS-1) ayant démontré une activité antitumorale en association dans le myélome. En effet, l’essai de phase 3 ELOQUENT-2 a démontré la supériorité en survie sans progression de l’association elotuzumab lenalidomide dexamethasone (Rd), en comparaison avec le bras contrôle Rd seul. (1

Les résultats de cet essai, ayant inclus plus de 600 patients atteints de myélome en rechute, viennent d’être actualisés avec maintenant un suivi médian de près de 6 ans.2 Cette actualisation démontre dorénavant un avantage en survie globale de près [...]

Pronostic des patients pentarefractaires : selinexor versus « vie réelle » .

Pour nos patients atteints de myélome en échec des trois principales classes thérapeutiques (inhibiteurs du protéasome, imids et anticorps anti CD38), nous avons désormais accès au selinexor, un inhibiteur oral de l’export nucléaire, via une autorisation temporaire d’utilisation.

Cet accès provient des résultats d’un essai de phase 2 (STORM) ayant démontré l’efficacité de cette molécule chez des patients en majorité penta-exposés (en échec du bortezomib, carfilzomib, lenalidomide, pomalidomide et daratumumab), en dépit d’une toxicité digestive et hématologique à [...]

Daratumumab carfilzomib dexamethasone en rechute : résultats de l’essai CANDOR.

L’essai de phase 3 ENDEAVOR a installé l’association carfilzomib dexamethasone (Kd) en traitement standard à la rechute, principalement pour les patients réfractaires au lenalidomide. (1) L’essai de phase 3 CANDOR, ayant comparé l’efficacité de Kd en association ou non avec le daratumumab (randomisation 2 :1), vient d’être publié dans le Lancet. (2)

Le carfilzomib était donné de manière bihebdomadaire à la dose de 56 mg/m2 et le daratumumab était administré selon le schéma classique. Les patients (n=466) recevaient le traitement jusqu’à progression. Il s’agissait de patients en rechute après 1 à 3 [...]

KRD dans le contexte de l’autogreffe.

Notre standard de traitement de première ligne pour le patient éligible à la greffe est actuellement la séquence VRD, autogreffe, VRD de consolidation puis maintenance. 1,2 Dans ce contexte intensif, l’association carfilzomib lenalidomide dexamethasone a démontré d’excellents résultats d’efficacité dans le cadre de l’essai de phase 3 FORTE, pas encore publié mais rapporté en congrès internationaux. 3 Une étude de phase 2 américaine avec un recul médian de près de 5 ans vient de confirmer ces excellents résultats. 4

Soixante-seize patients atteints de myélome de novo ont été inclus dans cette et et ont reçu la séquence KRd (4 cycles), autogreffe, KRd (4 cycles) puis 10 cycles de « maintenance »  par KRd. Le carfilzomib étaity donné à 36 mg/m2 pendant [...]

Encore une place pour l’autogreffe à la rechute ?

Peu de données existent sur l’intérêt du traitement intensif suivi d’autogreffe à la rechute. Jusqu’alors, une seule étude randomisée avait été menée, par le groupe anglais. Les résultats en étaient cependant peu exploitables, en raison notamment d’un bras contrôle particulièrement faible, consistant en du cyclophosphamide par voie orale (1). Voilà rapportés ici les résultats de l’essai ReLApsE du groupe allemand.

Pour faire partie de l’étude, les patients devaient avoir moins de 75 ans, et avoir reçu 1 à 3 lignes antérieures. En cas de traitement intensif lors de la 1ère ligne, ils devaient avoir eu une rémission d’au moins 12 [...]

Quelle stratégie adopter chez les patients primo réfractaires ?

Les patients réfractaires d’emblée au traitement de première ligne représentent environ 10 à 20% de l’ensemble des Myélomes symptomatiques. A l’époque des combinaisons triples d’induction, associant immunomodulateurs et inhibiteurs du protéasome, ils posent évidemment des problèmes thérapeutiques importants, aucune stratégie précise et/ou consensuelle n’étant aujourd’hui établie dans ces cas-là.

Cette série rétrospective « en vie réelle » totalise 85 patients atteints de Myélome et n’ayant pas obtenu au moins une réponse partielle au traitement d’induction de première ligne. Les cas s’étalent sur une longue période, allant de 2005 à 2018. L’âge [...]

Les alkylants en situation de rechute avancée : une option à ne pas négliger.

Moins utilisés aujourd’hui dans les premières lignes de traitement, notamment chez les sujets âgés, les alkylants n’en restent pas moins une classe thérapeutique d’importance majeure dans le Myélome. Une fois les combinaisons les plus modernes épuisées, leur utilisation peut ainsi s’avérer intéressante.

Lorsqu’un médicament peu coûteux, simple d’utilisation, administrable par voie orale et plutôt bien toléré s’avère efficace, alors pourquoi ne pas l’utiliser ? Le cyclophosphamide, agent de la famille des alkylants, n’a plus grand-chose à prouver dans le myélome. Et l’air de [...]

La question, rarement posée, du traitement optimal du myélome avec néphropathie à cylindres myélomateux : la 2ème publication de l’essai randomisé MYRE.

Si un grand nombre d’essais randomisés de 1ère ligne sont menés dans le myélome afin de parvenir à améliorer continuellement les schémas d’induction, ceux-ci excluent en général de leur population les malades se présentant au diagnostic avec une insuffisance rénale sévère.

Parmi les atteintes d’organe du myélome multiple de forte masse tumorale, l’insuffisance rénale par néphropathie à cylindres myélomateux (NCM) est sans doute celle qui complique le plus la mise en route du traitement anti tumoral, en particulier chez les sujets [...]

Les patients rechuteurs précoces : un profil moléculaire particulier ?

La survenue d’une rechute précoce après le traitement de première ligne est un paramètre indépendant associé à une mauvaise survie. (1) Or, la rechute précoce n’est pas toujours expliquée par la présence de critères de mauvais pronostic classiques : ISS élevé, mauvaise cytogénétique…. Pour mieux caractériser ces patients, l’équipe italienne a analysé le profil NGS des cellules tumorales de patients (n=926) ayant présenté une rechute précoce (<18 mois) ou non après une 1ère ligne thérapeutique. (2)

Dans ce travail, les patients rechuteurs précoces (n=191, 20%) ont une médiane de survie globale inférieure à 3 ans, très inférieure aux autres patients. En analyse multivariée, la rechute précoce est associée à des paramètres attendus  (taux de LDH élevé, [...]

Hématopoïèse clonale chez les patients atteints de myélome : quel impact ?

La détection de mutations somatiques récurrentes chez le sujet sain, ou hématopoïèse clonale de potentiel indéterminé (CHIP), est associée à un risque d’évolution vers une hémopathie myéloïde (LAM ou SMD) de 0,5 à 1%. 1 L’équipe du Dana Farbera regardé l’impact de la détection d’une CHIP lors de l’autogreffe chez des patients atteints de myélome en première ligne (n=629). 2

Le premier message est que l’analyse par technique de whole genome sequencing des cellules souches hématopoïétiques recueillies lors de l’aphérèse montre la présence d’une CHIP chez 22% des patients. Les principaux gènes retrouvés mutés sont le « panel myéloïde » attendu : DNMT3A, [...]

Innovations thérapeutiques et sujets très âgés : devra-t-on fixer des limites ?

Cette sous-analyse de l’essai ICARIA montrant le maintien d’un bénéfice en survie chez les sujets très âgés (> 75 ans) fait naturellement évoquer cette question souvent posée en pratique quotidienne lors des discussions thérapeutiques chez nos patients.

Cette question n’est d’ailleurs pas réservée au myélome. Dans la leucémie lymphoïde chronique, l’émergence puis la mise sur le marché des inhibiteurs de la voie du récepteur B à l’antigène (ibrutinib) et des voies anti apoptotiques (venetoclax) autorisent maintenant le [...]